一、临床应用的价值和指征
由于食道位置接近心脏，因此提高了许多心脏结构，尤其是后方心内结构，如房间隔、左侧心瓣膜、及左侧心腔病变的可视性。此外，探头与心脏距离的缩短，允许探头使用更高的频率，这进一步提高了图像的分辨率。经食道超声心动图（Transeophagealechocardiography，TEE）主要适应症列于表-1。
1.经胸超声心动图（TTE）检查显像困难者
如肥胖、肺气肿、胸廓畸形、近期手术或外伤后、以及正在使用机械辅助通气的患者
2.经胸超声心动图难以显示的部位
如左心耳、上腔静脉、肺静脉、胸降主动脉。对左右冠状动脉主干的显示，TEE优于TTE
3.TTE检查获得信息有限的病种
1)主动脉病变
主动脉夹层分离是心脏科的急症，必须及时诊断和治疗。对疑有主动脉夹层分离的患者需了解：分离是否存在；分离的类型；破口的位置和个数；是否合并主动脉瓣反流，其程度如何；有无左室功能的减退；有无心包积液及心包填塞；分离是否累及主动脉弓及其分支血管以及主动脉的主要分支；分离的起始部位；有无新的撕裂；真腔和假腔内的血流动力学情况；假腔内有无血栓形成。TEE几乎可对每例患者提供主动脉各水平的高分辨率图像，能及时地在床旁观察，其诊断敏感性高于CT和主动脉造影，与MRI相当，特异性与CT相近，高于MRI和造影
TEE还可用于评价升主动脉，主动脉弓和降主动脉的动脉瘤和动脉粥样硬化斑块等
2)人工瓣膜功能不全
TEE对检测二尖瓣位人工瓣的功能不全优于TTE，对主动脉瓣位人工瓣的功能评价与TTE相仿。这是因为TEE较TTE距离人工二尖瓣更近，其探头频率较TTE更高，探测左房内反流时不受机械瓣金属成分的干扰，克服了声影和血流掩盖的影响，提高了偏心性反流及瓣周漏的检出率。
3)天然瓣膜病变
TEE对二尖瓣病变的检测由于TTE。对于风湿性二尖瓣病变，TEE能更好地评价瓣叶的厚度、活动度、瓣叶钙化的部位和范围，以及腱索和瓣下结构受累的程度。这些信息对于预测二尖瓣球囊扩张术的可行性极为重要。此外TEE在检测左房内自发的血流显影以及左心耳和左房内血栓方面远较TTE优越。对于二尖瓣反流，TEE可以更敏感，更准确地评价反流的程度以及反流的病因，如风湿性二尖瓣病变、二尖瓣脱垂、腱索断裂、连枷、感染性心内膜炎合并二尖瓣赘生物、二尖瓣穿孔。二尖瓣瘤等，并可以预测二尖瓣成形术的可行性。
感染性心内膜炎二尖瓣赘生物
对于主动脉瓣病变，TEE能清楚地显示主动脉瓣和主动脉根部，评价瓣叶的数目，主动脉根部的大小、主动脉瓣赘生物及瓣周脓肿，提供主动脉瓣狭窄和反流的病因诊断。主动脉瓣狭窄者，还可用TEE测量主动脉瓣口面积。
对于三尖瓣及肺动脉瓣，TEE并不比TTE更优越，只有在个别透声条件极差的情况下才考虑TEE检查。
4)感染性心内膜炎
TEE能明显提高赘生物、瓣膜穿孔、腱索断裂、二尖瓣瘤、二尖瓣憩室、主动脉瓣下瘤及其他罕见并发症的检出，尤其是人工瓣的赘生物及瓣周脓肿。研究表明，赘生物的大小较赘生物的存在更具有预后意义，并对治疗起指导作用。TEE为精确测量赘生物的大小提供了有用的工具。
5)心内血栓、肿瘤及异物
受经胸探测的限制，TTE对于声束远场的左房后壁或房顶部显示不满意，左心耳更是难以显露，因此对于左房血栓的敏感性较低。TEE为超声探测左房血栓提供了新的途径，对于心房各部位，尤其是左心耳的显像远较TTE清晰。左房内烟雾状的回声提示血栓形成前期。
左心耳血栓形成
TEE还可以显示肺动脉血栓栓塞和右房异物。
TTE是诊断心房粘液瘤的首选方法，但是对于发生在特殊部位的小的粘液瘤，TTE可能漏诊。TEE对于检测这类肿瘤并获得高清晰度的图像非常有用。TEE还能显示粘液瘤表面有脱落风险的结节状突起。
6)房间隔病变
TEE可以近距离地从心房后方探测房间隔，其声束与房间隔相垂直，因此对于房间隔病变具有重要的诊断价值：明确诊断房间隔缺损的数目、类型、部位、大小、边缘、与房室瓣、上下腔静脉、主动脉根部、冠状静脉窦入口的距离、是否合并肺静脉异位引流，帮助选择治疗方式（介入治疗还是手术治疗）；鉴别房间隔缺损和卵圆孔未闭；显示特殊部位的缺损如静脉窦型房缺或下腔静脉型房缺，冠状静脉窦隔缺损；显示直接累及房间隔的病变，如房间隔瘤、粘液瘤、房间隔上的血栓等；房间隔缺损修补术后或封堵术后、左房粘液瘤术后的随访。
心梗后室间隔穿孔
4.在外科手术及介入手术中的应用
1)术前即刻诊断
众所周知，心血管病变术前的临床诊断，无论是无创性还是有创性检查，难免有欠完整和/或不完全正确之处。通过术前即刻TEE，有望进一步完善诊断，帮助外科医生更好地制定、修改手术方案，节省术中探查和体外循环的时间。TEE所提供的在心脏跳动下的结构和血流信息也是心外科医生在体外循环开始后直视手术下得不到的。
术前即刻TEE对以下情况尤具价值：感染性心内膜炎中瓣膜解剖和功能受损的检测，特别是二尖瓣叶的穿孔和主动脉根部脓肿；二尖瓣病变左房血栓的检测；二尖瓣反流机制的评价以及修复可行性的评估。
2)评价即刻手术效果
TEE可以在术后，特别是在二尖瓣成形术以及先心纠治术后即刻了解有无残余病损，必要时可在关胸前再次手术，使病人免遭二次开胸的不幸。
3)术中监测心功能
TEE可评价左室功能和室壁节段运动，可以用于评价冠脉旁路移植术的效果及术中监测左室功能，在非心脏手术中也很有价值。TEE在检测术中心肌缺血方面由于心电图。TEE还可在术中评价麻醉药物对左心功能的影响。
4)指导主动脉钳夹部位，指导术中排气
TEE可以指导主动脉钳夹的定位，以避开严重粥样硬化的节段，降低栓塞的危险。
TEE可以指导术中排气，避免或减少术后空气栓塞的并发症
5)术后并发症的检测
尤其是病人意识未完全恢复及血流动力学不稳定者，有利于发现术后心肌缺血，左心功能不全、低血容量及心包出血或心包填塞等，有利于术后及时处理。
6)在介入手术中的应用
TEE还可用于各种经皮介入治疗，如血管成形术，先心封堵术，二尖瓣球囊成形术等，它可以精确测量心内缺损的大小，位置及与周边结构的关系、测量狭窄的二尖瓣瓣口面积、引导导管的位置、房间隔的穿插、封堵器的放置、评价介入手术是否成功及并发症等
TEE监测房缺封堵术
5.在重症监护中的应用
对于急诊和监护病房的患者，TEE有助于尽早明确诊断，评价心功能和血流动力学状态，帮助制定诊疗决策。尤其是对于经胸探查有困难、需辅助呼吸或辅助循环者。
6.在心外疾病诊断中的应用
TEE尚可用于诊断纵隔肿瘤、中央型肺癌、肝静脉及血流异常，以及食管本身疾患。
表1.特殊情况及临床状态下的适应症
适应症
临床情况
TTE图象不满意
肥胖、胸廓畸形、肺部病变
天然瓣膜病变
返流的机制、瓣膜的平面几何形状
人工瓣病变
瓣周漏、血栓、血管翳、赘生物、瓣膜裂开
心内膜炎
瓣膜赘生物、瓣周脓肿、瘘、植入导管上的赘生物
主动脉病变
夹层分离、内膜血肿、动脉瘤、动脉粥样硬化
栓子来源
血栓、粥样硬化、卵圆孔未闭、瓣膜断片、肿块、赘生物
心房功能
心房或心耳血栓、自发性超声造影、心耳血流速度
心包病变
心包增厚、肿块、积液
房间隔
卵圆孔未闭、ASD
冠脉病变
急性MI的并发症：室间隔破裂，乳头肌功能异常或断裂，假性室壁瘤，室壁瘤
先天性心脏病
ASD、VSD、肺静脉异位引流、主动脉缩窄
心胸手术室（OR）
瓣膜病变的机制、修复或置换是否成功、左室室壁运动异常、引导主动脉钳闭：避开严重动脉粥样硬化的区域、术后并发症（SAM，夹层分离）
普外手术室（OR）
评价左室功能
导管室
在血管成形术及ASD闭合术中引导导管位置、评价手术是否成功
其他
近端肺栓塞、肿块或肿瘤、ICU中难以解释的低血压；寻找上述的任何病变
TTE，经胸超声心动图；OR，手术室；MI，心肌梗塞；ASD，房间隔缺损；VSD，室间隔缺损；LV，左室；SAM，收缩期前向运动；ICU，重症监护室。
二、禁忌症
1.绝对禁忌症较少，包括：有咽喉和食道梗阻、活动性的上消化道出血、已知或可疑的内脏穿孔、颈椎不稳定。
2.相对的禁忌症包括：食道变异或可疑的食道憩室，严重颈关节炎，口咽部的病变，解剖上的变形，重症肌无力都可能增加检查难度。
3.严重的心肺疾患并非TEE的禁忌症，但是操作者须特别小心，尽量减少对病人的刺激，特别是怀疑主动脉夹层分离时。呼吸不稳定的病人，检查前可以考虑气管插管辅助通气。低血压的病人不宜接受镇静剂，只能进行局部麻醉。上述病人TEE检查困难重重，只有在其他方法无法获得关键信息时才进行TEE检查。
4.由于操作具有创伤性，对于易出血的患者必须小心谨慎。当国际标准比5或部分凝血酶原时间秒时，血小板数量少于50,/mm3时应延迟检查。
5.食道感染，感染人类免疫缺陷病毒（HIV）并非检查的绝对禁忌。必须采取通用的预防措施（适用于所有病人），或使用一次性的探头保护鞘。
6.对于非常不合作的病人，由于操作导致并发症的危险很大，须考虑放弃TEE。
表2.经食道超声心动图的禁忌症
绝对禁忌症
食道或咽喉梗阻
可疑或已知的内脏穿孔
情况不明的胃肠道出血
颈椎不稳定
不合作的病人
相对禁忌症
食道变异或憩室
颈关节炎
口咽部变形
出血素质或过度抗凝
三、人员
美国心脏超声协会推荐的TEE操作员资格标准如下：(a)至少参加了例经胸超声心动图检查的背景；(b)在消化科医师或熟练的经食道超声心动图医师指导下，至少进行过25例食道插管；(c)在培训中至少进行过50例TEE检查。进一步，操作者为保证技术每年应至少进行50-75例TEE检查。
助手的工作是在操作中监测生命体征，确保口咽部分泌物的吸除及给药。
四、设备必需的设备见下表
表3.经食道超声心动图的设备
·超声仪器及探头（插管前校准）
·血压计
·ECG心律监护仪
·脉冲血氧定量计
·氧供
·扬考尔氏墙式吸引器
·静脉通道及插管.局麻药
·镇静剂
·牙套
·急救设备a.药物（例如：阿托品，肾上腺素，narcan，速尿，利多卡因）b.除颤器c.气管插管设备
五、检查方法
1、病员准备（表-4）.
在TTE检查的基础上进行，必须明确检查的目的和主要适应症。检查前患者至少禁食4小时。了解有关的传染病史并进行相应检查，如乙肝病毒标志物等，以便采取必要的消毒隔离措施。询问有无吞咽疼痛及吞咽困难的病史，除外可能的禁忌症。必需了解纵隔及颈部的放疗史、既往消化道出血的发作病史及出血的范围程度、既往镇静剂的耐受及过敏情况。门诊患者采用咽喉部局麻，或加用静脉注射镇静剂如安定。手术室的检查只需在全身麻醉后进行。
2、探头的置入：
意识清醒的患者，应先介绍检查经过取得病人的配合，必需确保患者在检查开始前了解操作的过程和适应症。患者取左侧卧位，将探头送入病人咽部，令其作吞咽动作，徐徐送入。需使用撑口器，以防病人牙齿损伤探头。
表4.经食道超声心动图的准备
TEE检查前患者禁食（NPO）至少4小时
评价可能的禁忌症：
吞咽疼痛或吞咽困难的病史
纵隔和颈部放疗的病史可能导致狭窄形成
胃肠道出血的病史
既往对镇静剂的耐受或过敏情况
病员了解操作及指征
知情同意
3、切面
TEE检查比TTE检查目的性更加明确，开始的切面应着重解决当前问题，但进行全面彻底的检查仍很重要。
TEE探头的切面主要包括三个位置：胃底切面、食道上段切面，食道中段切面，以及主动脉切面。每一个位置探头都从0度开始旋转至度以获得一个完整的扫描。标准水平面定义为0度。45度左右可以得到短轴图象。90度定义为纵切面。度可以得到长轴图象。度获得的是标准水平切面的镜像。为得到标准切面，探头的角度也因人而异。
TEE－MV常用切面
4、病人的恢复.
病人须一直禁食直到咽反射恢复。开始进食前应先给一小口冷水，如果不觉得冷，说明局麻效果仍部分存在。需待其消失，病人方可喝热水以免烫伤。使用过镇静剂必须特别小心，病人可能会有头晕或体位性低血压的症状，并可持续几小时以上。一旦发生，应嘱病人坐下或躺倒。病人不应驾驶或操作任何重型设备，直到第二天。
六、探头清洁
使用后应立即用肥皂，清水清洗探头，并用含酶的溶剂去除黏液。探头不能浸泡的部位如把手，旋转控制器要用酒精清洁。探头的后部应浸泡于戊二醛溶液中至少20min，最长数小时以杀灭细菌。探头不能在溶液中浸泡过夜。用水冲洗干净，在空气中晾干。要严密检查探头以防任何撕扯和穿孔。
七、并发症
TEE并发症的发生率为2-3%。重要的并发症（死亡，食道穿孔，严重的心律失常，充血性心力衰竭，呼吸停止）发生率占0.3%。次要并发症包括：一过性低血压，高血压（特别是焦虑时），低氧血症，心律失常（如短阵室速，非阵发性室速，一过性房室传导阻滞）。其他插管引起的并发症包括气管插管，喉痉挛和声带麻痹。检查后的咽喉痛并不少见，可能要持续一天。使用的药物可以引起过敏反应。
八、误区
与TTE相比，TEE提供了更好的解决方案和更多的组织细节，这使它成为了更有力的诊断工具。但是，它也可以对正常的结构产生误解。心耳内的小梁可能会被误认为血栓。房间隔的肥厚脂肪可能会被误认为肿块。冠状静脉窦的横断面或斜切面可能会被误认为脓肿腔。在不标准切面上，当主动脉瓣的一个瓣膜被斜切时可能产生主动脉瓣上肿块的假象（其他切面有助于鉴别）。肺可以产生混响伪像，它可能会被错误的诊断为夹层分离的内膜片（存在于非解剖切面，缺乏彩色多普勒和血流的中断，经过正常的解剖结构都有助于诊断伪像）。
操作者的经验可以很好的减少这些误区，但是即使是最熟练的心超医师，解剖上的变异也可能导致诊断上的困难。
责任编辑：曹雁
