二尖瓣狭窄
二尖瓣关闭不全
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣关闭不全
病
因
与
病
理
解
剖
急性风湿热是最主要的病因，其他病因较少见：二尖瓣瓣环和瓣叶的严重退行性钙化、感染性心内膜炎合并较大的赘生物、类癌、心脏肿瘤和心内膜的纤维化等
1.慢性风湿性心脏病2.粘液样退行性变3.冠心病引起乳头肌缺血或坏死4.感染性心内膜炎
1.风湿性主动脉瓣狭窄2.钙化性主动脉瓣狭窄3.先天性二叶主动脉瓣畸形4.其他先天性主动脉瓣狭窄：单叶瓣、四叶瓣。
1.风湿性
原发性主动脉瓣心内膜炎3.主动脉环扩张症4.先天性二叶主动脉瓣5.先天性心脏病并发主动脉瓣关闭不全6.创伤性和医源性7.主动脉瓣粘液退行性病变8.急性主动脉夹层9.其他原因
病
理
生
理
第一期慢性肺淤血期（肺静脉及肺毛细血管高压期）：休息时无明显症状，但在劳累或情绪激动时，可引起劳力性呼吸困难、阵发性呼吸困难或咯血等症状。第二期肺动脉高压期（右室增大或衰竭期）
1.急性二尖瓣关闭不全2.慢性代偿期二尖瓣关闭不全3.慢性失代偿性二尖瓣关闭不全
1.代偿期：左心室后负荷增加，左室收缩压升高，左室向心性肥厚，左室腔大小正常，室壁张力正常，心排量正常。2.失代偿期：室壁张力显著升高，左室收缩功能降低，
一、慢性主动脉瓣关闭不全：左心室代偿期，左心室失代偿期和全心力衰竭期。主动脉瓣反流→左心室容量负荷↑，舒张末期室壁张力↑→左室代偿性肥厚扩大→舒张末期容量↑，左室舒张末压力不变，左心房肺静脉压力保持正常；左室每搏量增加，前向心排量保持正常，维持正常的左室收缩末容积二、急性主动脉瓣关闭不全
临
床
表
现
症
状
一、临床上根据二尖瓣狭窄程度和代偿状态可分三期：1.左房代偿期多为轻度二尖瓣狭窄，病人常无症状，但有体征和超声心动图改变。
2.左房失代偿期（慢性肺淤血期）本期病人可出现劳力性呼吸困难，甚至端坐呼吸，肺底可有湿罗音，X线检查常有肺淤血和（或）肺水肿征象。3.右心衰竭期（肺动脉高压期）
二、症状1.呼吸困难为肺淤血的主要临床表现，其与二尖瓣狭窄的严重度有关。2.咳嗽是肺静脉高压的常见症状。3.咯血多发生于较严重的瓣口狭窄病例中。4.心悸5.胸痛，历时较久，硝酸甘油无效。
慢性二尖瓣关闭不全病人，其症状主要与二尖瓣关闭不全的程度、左室和左房的基本功能的状态有关。一旦出现症状（呼吸困难、心悸、胸痛）则预示着不可逆左室功能障碍的来临。2.急性二尖瓣关闭不全的症状=严重的肺淤血症状＋基础疾病的症状急性二尖瓣关闭不全最常见的原因是自发性腱索断裂、感染性心内膜炎和伴有乳头肌功能障碍的急性心梗
主动脉瓣狭窄的病理发展极为缓慢，而且左心室心肌的代偿功能很强。失代偿后在活动后出现典型的或部分的三联征：心绞痛、晕厥、充血性心衰。这些症状出现以后，病程进展加快，而且急剧恶化，甚至有的病人可猝死。（心绞痛、晕厥、呼吸困难、猝死）
劳力性乏力和疲倦，劳力性气急或呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，心绞痛（慢性主动脉瓣关闭不全）。急性主动脉瓣关闭不全：急性左心衰和肺水肿。
主要体征
主要体征为局限心尖区的隆隆样或雷鸣样舒张期杂音，次要体征为第一心音亢进、二尖瓣开放拍击音和肺动脉区的第二心音亢进。
二尖瓣区收缩期杂音，反流量越大，杂音越响，杂音响度还与左室收缩功能有关。
主动脉瓣区可闻及粗糙、高调的收缩期增强的杂音。狭窄愈严重，杂音持续的时间愈长，而且传导范围较广，在颈动脉区和二尖瓣区均较响亮。但狭窄的严重程度与杂音高低无相关性
胸骨左缘第3、4肋间有舒张期泼水样杂音，周围血管体征：收缩压增高，舒张压低和脉压增宽，颈动脉搏动明显，水冲脉，毛细血管搏动征，股动脉枪击音。急性关闭不全除杂音外，其他体征有心率增快，脉压缩小，第一心音低，出现第三心音
X线所见
左心房及右室增大，肺淤血征。
慢性关闭不全靴形心
严重程度分级
轻度狭窄MVA＞1.5cm2，中度狭窄MVA在1.5－1cm2，重度狭窄＜1cm2
轻度：反流束面积＜cm2；中度：反流束面积4-8cm2；重度：反流束面积＞8cm2；
1.据瓣口面积:轻度＞1.0cm2；中度0.75-1.0cm2；重度＜0.75cm2；
2.据跨瓣压差：轻度＜50mmHg，中度50-80mmHg，重度＞80mmHg；
据峰值流速：轻度＜3.5m/s，中度3.5-4.4m/s,重度＞4.5m/s
自然病史
二尖瓣关闭不全的自然病史取决于基本病因，也取决于反流的容量和心肌收缩力。一旦重度反流的二尖瓣关闭不全病人临床出现左心衰竭（NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级），并伴有射血分数下降，其预后极差
单纯主动脉瓣狭窄的预后一般较主动脉关闭不全为好。轻度瓣口狭窄无症状期可持续20-30年之久，中度无症状期约为10-20年，即使重度狭窄病人病程进展也相当缓慢，但一旦出典型现症状后，病程恶化加剧。
急性关闭不全自然病史和预后取决于主动脉瓣反流程度。慢性关闭不全病程进展比较缓慢，然而一旦出现症状，病情进展迅速。
手术适应症，
手术时机
和禁忌症
一、早期手术的概念:无症状的血流动力学异常的病人应该推荐手术。
二、二尖瓣置换术适应症：1.病史二尖瓣瓣叶及瓣下结构已有较严重的病变；年龄在45岁以上，症状明显，NYHA心功能分级在Ⅲ级以上。2.血栓和栓塞3.感染性心内膜炎4.二尖瓣叶结构病理形态学改变5.球囊扩张、闭式扩张或直视切开术后再狭窄6.二尖瓣狭窄伴关闭不全
手术适应症：1.左心室功能正常（EF＞0.6，ESD＜45m）有症状的患者。2.左心室功能不全的无症状的患者。3.有症状伴左室功能不全的患者。4.左室功能正常的无症状患者严重二尖瓣反流而伴左室功能正常的患者推荐修复手术。5.心房颤动。
一、绝对适应症：1.重度主动脉瓣狭窄并有临床症状；2.重度主动脉瓣狭窄（无论有无症状），同时需行冠脉搭桥术；3.重度主动脉瓣狭窄需行升主动脉手术或其他心脏瓣膜手术。
二、相对适应症：1.中度主动脉瓣狭窄，同时需行升主动脉手术、冠状动脉搭桥术或其他心脏瓣膜手术；2.重度主动脉瓣狭窄，虽无症状，如有下列表现之一，可以考虑手术：合并有左室收缩功能障碍；运动试验时有异常反应如低血压或心电图心肌缺血改变；主动脉瓣口面积＜0.6cm2；左心室有严重的心肌肥厚（≥1.5cm）；有室性心动过速表现。
1.急性主动脉瓣关闭不全有明显左心衰表现时，限时或急诊手术，无症状或仅有轻度的左心衰，保守治疗，密切随访。2.有症状的慢性主动脉瓣关闭不全是手术的绝对指征。3.无症状的慢性主动脉瓣关闭不全，手术指征和时机尚未统一，多数认为下述情况应该手术：（1）静息时心脏超声检查或核素心室造影检查左心室收缩功能低于正常（EF＜50%）；（2）静息时超声检查左室功能正常，但左室收缩末或舒张末直径分别大于55mm和75mm；（3）左心室收缩末或舒张末直径分别为50-55mm和70-75mm，而运动试验检查显示左室功能降低者。
疗
效
评
价
影响手术的危险因素和远期效果的因素包括：心功能分级（NYHA）、左心室功能损害的程度、年龄、合并存在主动脉关闭不全和冠心病等
早期手术效果主要取决于病因、术前左心室腔大小和功能、有无合并冠心病，以及手术中有无以外情况等。手术后早期死亡原因为室性心律失常、左室功能不全、肾衰竭或多脏器功能衰竭。影响术后早期死亡的主要原因为急性心内膜炎、巨大左心室和左心功能降低。影响主动脉瓣关闭不全术后晚期疗效的最主要因素是左心室腔大小和左室功能。晚期死亡的主要原因为心衰、室性心律失常、抗凝相关的出血、人造瓣膜心内膜炎。
二尖瓣狭窄
二尖瓣关闭不全
主动脉瓣狭窄
主动脉关闭不全
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