就诊时间：年5月。
主诉：“胸痛半小时”。
现病史：患者约于半小时前开始无明显诱因出现胸痛，呈绞榨型疼痛，以心前区为主，呈持续性，放射至后背，出冷汗、头晕，伴心悸，有恶心、呕吐，为胃内容物，无气促、端坐呼吸，无晕厥、抽搐，无偏瘫、失语，无头痛，无腹痛、腹泻，无咳嗽，咳痰，无发热。
个人史：吸烟20余年，10～20支／日。
体格检查：T35.7℃，P72次／分，R22次／分，BP82/49mmHg，体重60Kg、身高未测。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界无扩大，心率72次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：30μg/l；U/L；CREA.8μmo/L，K+4.90mmol/L；WBC20.79×/L，N87.94%，HGB.00g/L。
入院心电图：室率50bpm，房室分离；V1、V2导联R波或R波高大；aVR导联ST段抬高，前壁、侧壁、下壁导联ST段压低和T波倒置。
彩超诊断报告：心包腔内可见深及少量液性暗区，右室前壁积液深5mm，左室后壁积液深7mm，左室侧壁积液深6mm，右房顶积液深5mm，左室心尖积液深3mm，室壁运动未见明显节段性异常。舒张期主动脉瓣下见少量反流信号。
初步诊断诊断依据：患者老年男性，急性发病，因“胸痛半小时”入院，既往有吸烟史，有休克、三度房室传导阻滞，入院心电图提示急性下壁心肌梗死。
病症：1、冠心病急性下壁S-T抬高型心肌梗死，心原性休克；2、心律失常，间歇性三度房室传导阻滞。
危险评估：三度房室传导阻滞，入院心电图提示急性下壁心肌梗死，Killip分级Ⅳ级。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙片20mg负荷剂量。
选用替格瑞洛理由：患者为急性下壁ST段抬高型心肌梗死，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位。
造影结果（一）：左冠左主干开口90%狭窄，前向血流TIMI3级。前降支近段次全闭塞，TIMI1级；钝缘支近段30%狭窄，前向血流TIMI3级。
造影结果（二）：右冠近段闭塞,前向血流TIMI0级。
造影结论及应对策略：左冠左主干开口90%狭窄，前向血流TIMI3级；前降支近段次全闭塞，TIMI1级；钝缘支近段30%狭窄，前向血流TIMI3级；右冠近段闭塞,前向血流TIMI0级。造影后向患者家属交代病情,病情危重并且合并心原性休克，且使用升压药后血压仍不能恢复正常，与家属沟通后建议主动脉球囊反搏治疗及急诊对右冠及左主干、前降支进行介入治疗，家属表示理解并同意上述治疗。
手术过程手术时间：入院第2天00点30分
PCI前经右股动脉顺利置入主动脉球囊反搏泵，并启动治疗。
术中用药：术中使用肝素单位，追加肝素单位。
手术过程（一）：由于右上肢动脉通过困难，采用5进6技术顺利将6FJR4.0指引导管放到右冠开口，将0.×mmSION导丝送到右冠远段，沿导丝送入血栓抽吸导管抽吸血栓，再将Firebird23.5×33mm药物支架送到RCA近中段释放，术后血流恢复TIMI3级。
手术过程（二）：同样5进6技术顺利将6FEBU3.5指引导管放到左冠开口，先试用SION导丝但未能通过LAD近段次全闭塞处到远段。
手术过程（三）：后改用Fielder导丝顺利通过LAD近段次全闭塞处到LAD远端。
手术过程（四）：沿导丝送入TREK2.5×20mm球囊到LAD近段以4atm×8s预扩张，送到LM近段以8atm×8s预扩张。
手术过程（五）：沿导丝送入Firebird22.5×33mm药物支架一枚到LAD近段8atm×8s释放，再将支架内球囊稍拉回至LM以12atm×8s后扩张，再沿导丝送入Firebird23.0×23mm药物支架一枚送入LM开口至LAD近段14atm×8s释放，两支架吻合3~5mm，再将支架内球囊拉出左主干开口以18atm×8s后扩张。
手术过程（六）：复查造影可见LM至LAD管腔通畅，血流TIMI3级。
手术过程（七）：足位造影发现LCX开口严重受累，将SION导丝穿网眼送入LCX-OM远端，将TREK2.5×15mm导丝送入LM-LCX近段以8atm×8s扩张，再沿导丝送入Firebird23.0×23mm支架内球囊到LM-LAD近段及将TREK2.5×15mm球囊送至LM-LCX近段同时以8atm×8s对吻扩张，复查造影可见LCX开口病变改善，血流TIMI3级，未见夹层。
手术总结：
术前病变部位造影图。
术后支架植入后造影图。
PCI术后及随访术后给药情况：替罗非班0.4μg/（kg·min）（使用48小时）；阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀钙片10mgqd；盐酸贝那普利5mgqd（血压恢复/60mmHg以上）；雷贝拉唑肠溶胶囊10mgqd；PCI术后患者因为血压一直偏低，一直持续使用主动脉球囊反搏及血管活性药物，但患者病情平稳，未进一步变化，术后第四天拔除主动脉反搏球囊。
出院心电图：
术后随访结果：2个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd50mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病变特点及其解决方案：此病例造影提示左主干合并两支病变，其中右冠急性闭塞、前降支次全闭塞，并且伴心原性休克。患者病变病情重，起病急，应该在充分强化抗血小板治疗且起效快的基础上，尽快辅助主动脉球囊反搏及PCI术，而且需要同时处理右冠、左主干及前降支病变，达到完全血运重建。
需要更积极抗血小板治疗的理由：该病例患者病变病情重，起病急，血栓风险高，需要更快、更强及更一致的抗血小板效果的药物治疗。替格瑞洛与噻吩吡啶类药物相比，替格瑞洛起效时间30min～4h，血药浓度平均达峰时间为2h，具有更快、更强及更一致的抗血小板效果，对于急诊PCI具有重要意义。
证据引用：《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》指出急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触（FMC）至PCI的时间和FMC至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。对首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间90min（Ⅰ，A）。
其他总结：替格瑞洛应尽早使用，推荐在首次医疗接触时给予负荷剂量mg，然后维持剂量90mg、2次／天；若患者无法整片吞服，可将替格瑞洛碾碎冲服或鼻胃管给药；替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少12月。
个人用药经验及心得回顾：1）胸痛患者，在确诊为ACS后，应尽快给予服用替格瑞洛。能给患者第一时间带来获益；2）替格瑞洛相对于传统抗血小板药物，如氯吡格雷，作用更加迅速及更强，且不受基因多态性影响；3）对于血栓风险相对较高的ACS患者，如糖尿病、慢性肾病及复杂冠状动脉病变等，抗血小板治疗首选替格瑞洛；4）对于已知CYP2C19中间代谢型、慢代谢型的患者，或血小板功能检测提示有残余高反应者，如无出血高危因素，在进行双抗治疗时应优先选择替格瑞洛。
病区抗血小板药物使用情况：1）应用数量；例患者；2）应用人群；急诊PCI患者、多支架（2个以上）复杂病变（左主干病变、多支病变）的患者；3）结果分析：应用替格瑞洛后，支架内血栓为零。
医生简介陈伟，医院心血管内科一病区副主任，副主任医师，医学硕士，年毕业于华中科技大学同济医学院，曾在上海交通大学医学院附属上海儿童医学医院进修学习，现为桂林市医学会心血管分会常务委员，桂林市心血管介入质量控制委员会成员，主要从事心血管内科常见病的诊治及冠心病先心病的介入诊治。
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