⊙作者/关欣
⊙单位/医院
患者男，56岁，因反复活动后憋气4月余入院。既往有冠心病、心房颤动史、糖尿病，否认高血压病史，9年前曾行生物二尖瓣置换术。
患者行冠脉造影检查显示：左主干未见狭窄，前降支中段和回旋支中段狭窄约50%伴钙化，右冠全程粥样硬化。
心脏超声
双房增大（图1），LVEF65%（图2）。
生物二尖瓣增厚、开放受限（图1和图3和图4），后叶收缩期脱向左房侧（图5）。
二尖瓣中-大量反流，三尖瓣少量反流（图6）。PW示二尖瓣E峰：cm/s，平均跨瓣压差约14mmHg，压力减半时间约ms（图7）。
图1左室长轴切面示左房增大，生物二尖瓣叶增厚
图2左室射血分数正常
图3M型示生物二尖瓣瓣叶增厚、运动幅度下降、开放受限
图4左室短轴二尖瓣水平切面示生物二尖瓣叶增厚
图5心尖四腔心切面示后叶脱垂（箭头示）
图6心尖四腔心切面示二尖瓣中-大量反流，三尖瓣少量反流
图7二尖瓣多普勒参数
随后的手术证实了超声诊断，术中见生物二尖瓣叶明显增厚（图8）。
图8生物二尖瓣叶明显增厚
术后10天复查超声心动图，显示新置换的生物二尖瓣形态、功能良好（图9和图10）。
图9多切面扫查示左房增大，生物二尖瓣叶纤细，开放可
图10二尖瓣E峰cm/s，平均跨瓣压差约2mmHg
病例分析
几乎所有人工瓣膜因设计原因均存在轻度梗阻，其梗阻程度因瓣膜型号和尺寸而异。因此，若人工瓣膜血流速度增快，有时候很难鉴别，需考虑以下几种原因：
人工瓣膜设计问题
人工瓣膜病变过程（退行性变、赘生物、血栓形成）
人工瓣膜与患者不匹配ASE指南指出，评价人工二尖瓣功能的多普勒参数包括：E峰速度、平均压差、压差降半时间（PHT）以及是否存在或者可疑二尖瓣反流。如需要，还可测定DVI（VTIPrMV/VTILVO）和或EOA（表1）。
表1评价人工二尖瓣功能的超声多普勒指标
本例中，患者原生物二尖瓣E峰速度增快2.85cm/s，同时观察瓣膜增厚并开放受限，考虑狭窄可能。由于存在二尖瓣中大量反流，需要分析E峰增快是因狭窄还是因反流导致。
进一步测量发现，平均跨瓣压差约14mmHg，PHT约ms。结合患者原生物二尖瓣已置换9年的病史，判断系因瓣膜退化导致狭窄和关闭不全。
PHT不能用于估测人工二尖瓣面积，但可半定量判断狭窄程度。如PHT明显延长或单次测量明显延长，则提示狭窄。心动过速或Ⅰ度房室传导阻滞时，二尖瓣E、A峰融合或舒张充盈时间缩短，因此不能得到PHT。
若压差及PHT测量结果不一致，通常需计算有效瓣口面积（EOA=每搏量/VTImv），但其受MR或AR影响。本例因存在明显二尖瓣反流，故不宜计算EOA。
DVI用于评价机械二尖瓣功能，主要是鉴别二尖瓣血流速度增快是由于高动力状态，还是瓣膜狭窄或反流导致。
小结
当心房颤动时，为测量准确，需取5个心动周期测平均值。人工二尖瓣舒张期血流速度和平均压差均具有负荷依赖性，心脏高动力状态（如甲亢、贫血、妊娠）、心动过速均可导致流速增快、平均压差升高，需与瓣膜病变鉴别。
应首先明确，多普勒测量值异常是由人工瓣膜功能本身所致，还是因高心输出量、心动过速或人工瓣不匹配等原因造成。应结合多个测值，同时
