3 讨论 3.1 早期死亡病例资料:共3例,其中1例脑栓塞治疗后再次脑出血死于术后第6夭另2例为不能脱离体外循环而死于低心排该2例均为心源性恶液质,其心功能分别为ⅲ、iv级;心胸比率为0.66、0.95;lvedd48mm、62mm;esd 35、33mm;ef值0.61、0.78;fs值0.32、0.46诊断标准:目前尚无统一标准,参考有关报道,我们执行如下标准:①全心扩大,心胸比率>0.7者;②左心室扩大, edd>70mm,esd〉55mm者;③小左室,edd心内膜炎者; ⑦发生一次以上脑栓塞者;③合并多脏器功能障碍者;⑨心源性恶液质;⑩多瓣膜损害者符合以上 1、2、4、6、8、9、10其中一项者,余具备两项以上者可诊断重症心脏瓣膜病 重症心脏瓣膜病由于瓣膜病变的存在与发展, 心脏处于高度超负荷、超耗能和心肌细胞大批衰竭、死亡状态,有些变化属于不可逆状态,故死亡率较高国内报告9--13.8%有报告早期开展瓣膜外科的总死亡率达17.8%本组早期死亡率 11%(3/27),晚期死亡率7%(2/27),接近国内水平本组死亡5例均为三瓣膜受损,行dvr+tvp 者,死亡率与多瓣膜损害成正相关早期不能脱机死亡2例均为心源性恶液质,术前心功能ⅲ--iv级, 内科治疗效果不明显,此类病人是否手术虽然意见尚不统一,我们认为手术应极为慎重或延长术前准备时间,确实治疗无效者应放弃手术但对先心重症瓣膜病手术应持积极态度,本组3例均获治愈其中1例,男32岁,先心主动脉瓣关闭不全,术前心功能ⅲ--iv级,心胸比率0.78, lvedd 102mm,lvesd 82mm,ef 38%,fs 23% 行avr,手术顺利,术后半年恢复轻工作,术后4年生活工作完全正常对此类重症病人如果病人及家属坚决要求手术不应拒绝,但应做好工作,以减少医疗纠纷
(本文内容/图片转自网络,仅供参考,一切诊断及医疗的依据请遵从医生的指导)
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本组资料显示,有选择的重症心脏瓣膜病经过积极系统的围术期准备,手术死亡率无明显增加
2 结果 二尖瓣、主动脉瓣双瓣替换(dvr)+三尖瓣成形(tvp)13例,二尖瓣替换(mvr)+tvp8例, dvr2例,主动脉瓣替换(avr)+tvp2例,avr 2例总死亡率18.5%(5/27)早期死亡率11% (3/27),晚期死亡率7%(2/27),分别死于术后36、70天,均为心内感染合并心衰死亡
1.1 一般资料: 本组27例,男12例,女15例, 年龄15--50岁其中三瓣膜病变13例,双瓣膜病变12例,单瓣膜病变2例风心病24例,先心病3 例治疗后术前心功能ⅱ级16例,ⅲ级8 例,iv级3例术前x线检查心胸比率0.45--0.95,其中心胸比率0.66者8例超声心动图检 查:lvedd32--102mm,〉7omm者3例;efo.38-- 078,>0.5者6例;fs0.19--0.46,100g/l
重症心脏瓣膜病全身生理紊乱严重,生命器官继发损害明显,术前不易完全纠正,手术死亡率较高统计我院近2年一组瓣膜病34例,其中重症瓣 膜病人27例,占同期瓣膜病例的79.4%,手术死亡率11.1%(3/27),晚期死亡率7.4%(2/27),总死亡率18.5%(5/27)报告如下
3.2 死亡相关因素分析:本组心胸比率〈0.65 者19例,>0.66者8例,〉0.70者5例,低心排死亡2例分别为0.66、0.95,死亡与心胸比率成正相关lvedd>45mm者6例,46--55mm者12例, 56--70mm者6例,70mm以上者3例,低心排死亡2例分别为48、70mm,死亡率与左心室扩大程度有关,特别是风心病人ef值急性心肌梗塞、心包填塞 及体外循环意外等,第一位死因为低心输出量综合征本组2例死因为低心输出量综合征,2例人工瓣心内膜炎,1例脑栓塞后再出血与文献报告大体相符我们体会以下措施可降低死亡率: ①围手术期综合治疗,特别是强心、利尿、扩血管药物治疗和营养支持前三条已为心外科医生接受并重视营养支持尚未被普遍接受有人统计住院病人有2/3存在营养不良外科基础告知营养支持可改善病人一般状态,改善脏器功能,提高心肌收缩 力,提高免疫力和手术耐受性术后早期营养支持可降低低心输出量综合征发生和严重程度提前出 icu和康复②重视围手术期心肌保护围术期综合治疗、快速平稳(气管内)插管、平稳转机和术中心肌保护都是心肌保护的重要内容氧合机血停跳液持续或/和间断灌注法值得推荐④环缩扩大的三尖瓣环(即使轻度关闭不全亦应积极处理),对术后心肺功能的恢复至关重要⑤对术前、麻醉后心率慢者,术终常规放置心外膜临时起搏⑤稳定、协调的专业班子(外科、麻醉、灌注、监护)⑦良好的设备
1 临床资料
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