PURE研究、ChinaPEACE研究等结果显示，我国在ACS治疗药物规范化方面存在明显不足，尤其在β受体阻滞剂方面。近年来随着介入治疗的发展，ACS救治逐步规范化，但其执行程度如何并无明确统计数据，因此多地展开了关于ACS规范化治疗的调查研究。《门诊》特邀医院蒋廷波教授、医院徐卫亭教授、医院羊镇宇教授就苏州与无锡地区ACS规范化治疗调研的初步结果进行分析与解读。
蒋廷波：住院与门诊结合，规范β受体阻滞剂使用
本次关于ACS规范化的调查研究的目标主要集中医院。在既往调查中，我们在ACS规范化方面有很多不足。在经过多年强调、培训之后，是否较以往有了提高，因此启动了此次调查。从初步结果来看，医院β受体阻滞剂使用率明显提高，但在剂量方面仍存在较大提升空间。个人认为其原因主要在于在对年轻医师教育不足。在ChinaPEACE研究结果发表后，我们针对β受体阻滞剂使用不足进行了思考并改进，状况有所改善，但可能在新医师的教育培训上不足，造成高年资医师使用良好，低年资医师使用不足。
不论是临床循证证据或是指南都已证实，正确使用β受体阻滞剂可以有效减少再次心梗、心衰及猝死率。近年来随着介入技术的发展，许多心内科医师对药物治疗的获益稍显忽视。因此，虽说此次调查初步结果较以往提高明显，但在执行方面仍需加强。此外，本医院，医院住院周转较快，β受体阻滞剂又需要逐步调整的过程，因而门诊随访十分重要。我院通过住院期间即加强宣教，让患者了解在门诊随诊时仍需要调整β受体阻滞剂剂量，且需要长期服用；出院时建立随访表格，指导患者按时随诊，提高了患者依从性。总而言之，本次调查虽是随机的横断面调查，不能反映整体情况，但也为我们提供了一些数据。对于β受体阻滞剂的规范化应用，住院期间与门诊随访共同作用，才能促进β受体阻滞剂获益最大化。
徐卫亭：建立医患信任关系，提高患者依从性
本次调研主要针对住院期间ACS治疗是否规范化，反映了苏州和无锡地区ACS治疗的大体状况。虽然目前结果还未完全统计结束，从初步结果分析，医院已经做到根据指南和诊疗规范进行救治，但仍有医院在ACS规范化方面存在提升空间，尤其在β受体阻滞剂方面。由于本次调研主要搜集住院期间数据，并未对门诊随诊情况进行进一步跟踪调查，因此造成数据上β受体阻滞剂使用剂量偏低。就我院情况而言，由于患者数量较多，病房周转较快，大部分患者需要在随诊时将美托洛尔缓释片调整至mg／天的靶剂量，在住院期间大部分调整至95mg／天。针对这种情况，提高患者依从性十分关键。
规范化治疗是在循证医学证据的基础上，结合指南及诊疗规范等，达到系统治疗的目的。目前的临床路径强调使用，但对剂量并无硬性规定，因此规范化治疗是对临床路径的补充及完善。提高患者依从性，加强医患配合，无疑是规范化治疗的重点之一。患者依从性的提高首先应从医护人员做起。我院通过主题课程、科室例会、小型交流会议等多种方式加强医师药物规范使用意识，明确β受体阻滞剂获益需要时间与剂量同时达标。只有医师加强意识，才能进一步指导患者。我院大部分出院患者随诊时对应住院管床医师，信任度高，依从性良好。同时护士在宣教和随访管理中同样重要，医师、护士和患者三方共同努力，促进ACS治疗规范化。
羊镇宇：足量应用是β受体阻滞剂获益的基础
从ChinaPEACE结果来看，我国从1～年10年来PCI数量增长明显，但住院期间死亡率并没有明显下降。其中很大一部分原因是由于药物使用不够规范，因此无锡和苏州地区展开了此次ACS规范化调研。本次调查共有13家医院参与，调查多例住院患者，从初步结果来看，ACS治疗药物使用率明显提高，但在β受体阻滞剂方面，使用剂量仍存在较大提升空间。
近年来介入治疗发展迅速，医生对于介入技术更为重视，但药物治疗是心血管医师的基本功，尤其在二级预防方面，长期的治疗主要是靠药物。β受体阻滞剂使用时要求医师花较多的时间去观察患者，监测心率、血压等，医院的医师一方面由于患者多，一方面意识不足，加上还有较多科研教学任务，使得观察患者时间减少，应用β受体阻滞剂不够规范。早期、足量、长期是β受体阻滞剂在治疗ACS患者时的原则，目前早期和长期大部分医师可以做到，但由于前文所述原因，剂量调整不够精确。此次调研仅是开头，后续关于二级预防、门诊随诊部分还要继续进行。通过本次调研，我们大致了解目前ACS规范化治疗在苏南地区的执行程度，为后续完善指明了方向。
医师简介
蒋廷波医院
主任医师、副教授、医学博士
现任医院心内科副主任，主要从事内科及心血管内科的临床、教学及科研工作，同时负责苏大临床医学一系的教学管理工作。针对冠心病、高血压、心衰、心律失常的诊治颇有研究，且擅长支架植入、起搏器植入、心律失常射频消融等介入治疗。徐卫亭医院
主任医师，硕士研究生导师
现为医院主任医师。中国医师协会心血管内科医师分会国际联络与协调委员会委员、江苏省中西医结合委员会心血管分会委员。专业方向为冠心病及心律失常基础与临床，熟练掌握心内科常见病，多发病及疑难杂症的诊断和治疗。尤其擅长冠心病和心律失常的介入诊疗。有丰富的临床经验，目前已累计完成各种介入治疗手术余例。羊镇宇医院
主任医师、硕士研究生导师
医院心脏中心常务副主任，心内科主任。江苏省医学会心血管学会委员，中国老年医学会心血管学会委员，海峡两岸医药协会老年病专业委员会常委，江苏省中西医结合心血管学会常务委员，无锡市医学会心血管学会主任委员，无锡市心血管内科诊疗中心主任，中国微循环学会理事。扩展阅读冠心病患者运动治疗中国专家共识——运动负荷试验的禁忌证：
绝对禁忌证包括：急性心肌梗死2d内；未控制的不稳定性心绞痛；未控制的严重心律失常，且引发症状或血液动力学障碍；急性心内膜炎；有症状的重度主动脉瓣狭窄、失代偿心力衰竭、急性肺栓塞、深静脉血栓、急性心肌炎或心包炎、急性主动脉夹层和身体残疾。
相对禁忌证包括：已知的冠状动脉左主干闭塞；中到重度主动脉瓣狭窄无明确症状；心室率未控制的心动过速；高度或完全房室传导阻滞；梗阻性肥厚型心肌病；近期卒中或短暂脑缺向发作；精神异常不能配合；静息血压／mmHg；尚未校正的临床情况（如严重贫血、电解质紊乱和甲状腺功能亢进）。
END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜《门诊》杂志官方
