超声心动图可以直观地显示房间隔解剖结构及其分流情况，是目前PFO最为理想的检查方法。
常规TTE
一
切面选择
常规TTE检查在胸骨旁大血管短轴和四腔切面，由于房间隔走行与超声声束的方向夹角较小，房间隔容易产生假性回声失落，TTE很难清楚显示房间隔及PFO的结构，只有极少数较大PFO，才可以在这两个切面观察到PFO。但在剑下两心房切面，房间隔与超声声束近似垂直，常规TTE往往较易发现PFO。但即使很有经验的超声医生，TTE检查PFO亦会常常漏诊，特别是对于肥胖、肺气过多等声学条件差的成人更易漏诊。因此，TTE主要用于儿童及部分成年人。
二
PFO超声特征
二维TTE可见PFO的典型表现，第一隔与第二隔呈“搭错样改变”或“搭错倾向”（图6-8，图6-9）。典型PFO同时可见菲薄的原发隔随心房收缩的舒张有轻度摆动及两者之间存在小裂隙。
二维超声心动图虽然发现了PFO的特征，但是否有血流通过或者判断分流方向，则需行彩色多普勒检查证实。心内结构正常、右心压力不高的情况下PFO彩色血流往往显示：卵圆窝处斜行向下的LRS或卵圆窝处可疑点状加速血流信号（6-10）。PFO分流方向可表现为LRS、RLS或双向分流。以往认为PFO主要表现为RLS，而最近随高分辨率彩超的应用发现在普通人群PFO主要表现为LRS。西安医院研究发现，PFO患者心内结构正常、右心压力不高的情况下均为LRS，未检测到RLS，与文献报道相一致。应注意当卵圆窝处可疑点状加速血流信号难以确诊为PFO时，为避免假阳性，需要结合经胸超声心动图右心声学造影（contrasttransthoracicechocardiography，cTTE）的结果而最终确定。脉冲多普勒在卵圆窝处分流部位可探及低速的血流频谱，频谱形态与ASD相似。
三
TTE检查内容及评价
1.排除其他心脏病由于PFO反常栓塞为排除性诊断，因此TTE应用最主要目的之一就是除外其他的结构性心脏病或左心系统疾病，寻找PFO以外的其他栓子来源，如其他先天性心脏病（ASD、室间隔缺损、动脉导管未闭等）、扩张型心肌病、缺血性心肌病、瓣膜病变（如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄）等所致的附壁血栓形成（图6-11）等。文献报道大约20%的缺血性脑卒中的病因是心源性栓塞所致，故TTE排除其他结构性心脏病、左心系统疾病也至关重要
2.测量PFO基本参数确诊PFO后需测量其大小、长度、构成PFO的间隔厚度和房间隔的移动度等。
3.观察PFO形态特征与分型
（1）有无合并ASA：在胸骨旁大血管短轴切面、胸骨旁或心尖四腔切面均可观察有无ASA。如有ASA，二维彩超测量瘤底大小及膨出幅度，彩色多普勒观察卵圆窝处分流情况（图6-13）。PFO合并ASA测量ASA瘤底直径至关重要，介入治疗选择封堵器时，着重考虑瘤底大小，尽量使房间隔得以重塑而夹闭整个软房隔，一般需选择较大的PFO封堵器。
（2）房间隔动度过大：TTE观察房间隔是否飘软切面同ASA。文献报道指出，原发间隔动度过大（＞6.5mm）是好发不明原因脑卒中的独立危险因素，这种类型PFO属于高危PFO。测量软房隔的长度及动度，对于术中封堵器的选择亦至关重要（图6-14）
（3）右心房内有无较长的EV或CN：TTE于心尖四腔切面、剑下两心房切面更易检测到右心房内“跳绳样”改变的CN或者“水草样”飘动的EV（图6-15）。存在EV或CN的PFO，在其血流导向作用下，增加了来源于下腔静脉栓子反常栓塞概率；同时介入术中也可能会发生如EV或CN钩住或者包住导管，甚至缠绕封堵器导致移位等并发症，因此需特别注意。
（4）有无合并小ASD：PFO患者易合并小ASD，应多切面仔细观察房间隔，如合并小ASD，除测量缺损的大小以外最重要的是需要测量PFO-ASD间距，以便指导术中封堵器的选择（图6-16）。同双孔ASD封堵相似，间距如果在7mm以内考虑单伞封堵，如果超过7mm则考虑双伞封堵。但TTE对于该类型的检测，往往敏感性较低很容易漏掉小ASD，故应推荐行TEE进一步明确PFO及房间隔的解剖结构。
（5）观察有无主动脉根部扩张：TTE于胸骨旁左心室长轴、大血管短轴切面可测量主动脉根部的内径。如主动脉根部扩张使房间隔变短从而增加了房间隔的动度及RLS程度，其可能的机制有两点：第一，右心房被扩张的动脉压缩使右心房压升高；第二，变形的右心房使下腔静脉的血流直接流向并通过卵圆窝。
4.利用三尖瓣反流法估测肺动脉收缩压估测肺动脉的压力至关重要，因为对于肺动脉高压的患者，PFO可能是其生命通道，堵闭PFO会加重病情发展。因此，如果合并肺动脉高压者则不适宜PFO封堵治疗。
四
小结
TTE因其操作简单、方便、易推广等优点而广泛应用于临床。单纯采用TTE诊断PFO主要适用于婴幼儿和约1/3经胸声窗良好的成人患者。早期报道TTE对PFO诊断率较低，近年随超声心动图仪器技术的改善，二维超声和彩色多普勒血流成像分辨率明显提高，TTE对PFO患者诊断的准确率已上升到50%左右，西安医院的研究显示，剑下两心房切面，TTE检测PFO阳性率可达66.7%；28.6%病例cTTE阳性而TTE剑下仅探及房间隔第一隔与第二隔呈“搭错倾向”、卵圆窝处可见点状可疑加速LRS血流信号，经TEE证实为PFO。可见TTE结合cTTE对多数PFO可以做出定性诊断，但其缺点是不能准确描述PFO的具体形态、大小。因此，对于部分由于肥胖、肺气过多等因素造成图像质量欠佳而cTTE阳性患者，以及特殊PFO需要详细了解大小、形态及周边结构时，则建议进一步行TEE甚至ICE检查作为补充。
内容来源于：《卵圆孔未闭与心脑血管疾病》
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