对于人工瓣膜置换是否是风湿性二尖瓣病变治疗的最佳方式，笔者认为必须明确两个理念：风湿性二尖瓣外科修复和人工瓣膜置换临床疗效何为最佳？我国当前风湿性二尖瓣病变是否存在可修复治疗的可行性？
1.风湿性二尖瓣修复技术临床疗效证据明确
风湿性二尖瓣修复与人工瓣膜置换的临床疗效指征医学证据虽然有限但仍然可以给我们很好的提示。检索近十年国际重要的6种医学文献数据率的篇文献，依照最具完整性研究文献的Meta分析，风湿性二尖瓣修复技术的围术期死亡率为1.9%，10年远期生存率97.3%，10年发生不良事件率仅2.5%，10年再手术率6.4%，另外一篇直接将风湿性二尖瓣修复与人工瓣膜置换（机械瓣为主）进行临床疗效对此的Meta分析结果表明，风湿性二尖瓣修复手术患者围手术期死亡率明显低于风湿性二尖瓣人工瓣膜置换术患者(OR0.54;95%CI0.34～0.86)。远期生存率比较中，人工瓣膜置换组与修复组相比死亡率高61%；远期再手术率方面风湿性二尖瓣修复术的再手术率略高（1.85，95%CI1.41～2.43）于人工瓣膜置换组。
由此可见，由于二尖瓣修复技术最大限度的维持了患者左心室内正常解剖结构关系继而最好地发挥了左心合理的收缩功能和血流动图学优势，所以无论非风湿性二尖瓣病变还是风湿性二尖瓣病变，二尖瓣修复技术是对患者二尖瓣病变外科治疗最理想的方法。
2.我国风湿性二尖瓣病变患者采用二尖瓣修复技术可行性取决于两方面因素
风湿性二尖瓣病变由于病理改变涉及二尖瓣体及瓣下全结构，与非风湿性二尖瓣病变病理特点不同，因此风湿性二尖瓣修复技术的实施会受到患者二尖瓣病变程度、外科医生理念和临床技巧等方面因素影响。客观上风湿性二尖瓣外科修复的几率要明显低于非风湿性二尖瓣病变。有文献报道40～55岁风湿性二尖瓣病变，患者手术修复的比例为40.6～48.7%，55岁以上患者接受修复手术比率约为34.5%。
在判定我国风湿性二尖瓣病变采用二尖瓣修复技术可行性时应该基于两方面的要素，即我国成年风湿性二尖瓣病变的实际病变程度（或病理分型）现状的分析和医患双方对于风湿性二尖瓣瓣膜治疗理念的改良。
2.1我国目前风湿性二尖瓣外科手术患者群体术中病理表现的现状到底如何？
依照年美国风湿性二尖瓣病理分型的隔膜型、隔膜增厚型、漏斗增厚型和漏斗型，笔者以所在瓣膜外科治疗中心连续观察的病例做了些初步工作，近几月连续观察的80例风湿性二尖瓣病变术中病理表现说明，笔者病区风湿性二尖瓣病变中隔膜型和隔膜增厚型的比例大约为45%，这两类患者风湿性二尖瓣前叶均有良好的膨隆度。瓣下结构无钙化，主要是以交界粘连和瓣下腱索轻度短缩为主，临床实践表明，其修复手术成功的几率高达80%以上。因此，一味盲目地认为我国风湿性二尖瓣大部分病人就医太晚而表现为病理状态严重完全不具备修复手术基础的观点可能是错误的，缺乏科学的认识。
2.2如果我国风湿性二尖瓣病变患者的病理状态至少有30%以上具备有修复技术治疗条件，而目前我国却表现出人工瓣膜置换是唯一治疗手段，并且与国外许多发展中国家的修复手术应用存存差距，其结论只有一个，那就是我们在治疗理念上有了偏差。
如何让患者获得最合理的远期生存是我们需肩负的责任，单一的人工瓣膜置换治疗风湿性二尖瓣病变的局面必须打破，只有在理念上对于风湿性二尖瓣修复治疗有理智的分析和认识，才能推动治疗手术不断进步及发展，才能提高我国风湿性二尖瓣病变患者的“绿色”生存。借用些当今“潮”语，我们作为深知其中道理的专业医者应该有“换瓣虽易，心何以堪”的感受，应该努力学习不断提升“且走且珍惜”的境界。
本文刊载于《医学科学报》
作者系北京心脏移植及瓣膜外科诊疗中心
首都医科医院心外科九病区孟旭张海波
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