微创二尖瓣手术需要专门的手术器械以达到充分暴露和安全操作。虽然，目前已开发了有很多器械，但是还没有暴露乳头肌的器械，这就需要在二尖瓣修复中人工腱索重建时予以良好的暴露。
需要瓣叶牵引缝线或其他器械，如镊子，吸盘和牵引器，以保持瓣叶分开，尤其是退行性二尖瓣病变和瓣叶笨重时。然而，在微创手术中同一时间使用的仪器数量有限。此外，缝线和器械具有损伤组织的潜在风险。因此，如何在微创二尖瓣修复时获得乳头肌良好暴露是一大挑战。鉴于此，来自日本的学者在近期的ATS介绍了一种简单，廉价的术中暴露乳头肌的方案。
技术路线
右侧第四肋间行3-5cm的小切口。不悬吊肋骨。同时行两个5mm的小切口分别予以放置胸腔镜，和放置二氧化碳管（图1）。通过股动脉，股和颈内静脉插管建立心肺转流。随后的操作过程在内镜下进行。心包切开和心包牵引后，在升主动脉放置心脏停跳管。通过经胸夹钳横向夹闭主动脉，并逆行灌注冷血停跳液。切开左心房，使用心房牵开器暴露二尖瓣。首先行环形缝合，然后评估瓣叶，腱索和乳头肌。
图1.手术切口的选择
使用瓦卡技术暴露乳头肌（日语单词「wakka」是指一个环）。根据瓣膜的尺寸将无菌纸尺外科皮肤标尺剪切适当的长度（8－12cm）。卷起标尺重叠1cm，予以缝合以制成一个7－11cm周长的环（图2）。
图2.「wakka」环的制作。根据瓣膜的尺寸将无菌纸尺外科皮肤标尺剪切适当的长度（8－12cm）。卷起标尺重叠1cm，予以缝合以制成一个7－11cm周长的环
一旦该环插入前后小叶间，使两个瓣叶和所有腱索分离，并良好的暴露乳头肌（图3）。
图3.（A）插入wakka环后前后乳头肌暴露良好；（B）后侧乳头肌顶端暴露良好；（C）推结器打结
大多数情况下，两个乳头肌均可见。或者，只需向各乳头肌头微微翘起该环。人工腱索植入，通过CV-5膨体聚四氟乙烯（ePTFE）将乳头肌顶端缝合，然后使用推结器打结。通过使用推结器该环可使健康腱索免受损伤。所有ePTFE缝线固定在乳头肌上后，除去该环，ePTFE缝线穿过小叶脱垂部分。瓣环成形后，通过止血带技术测定人工腱索的长度。
瓦卡技术是一种简单，有效且廉价的方法，在微创二尖瓣修复术中有助于暴露乳头肌。该技术也可以保护瓣叶和医源性腱索损伤。
编辑：程培训
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