就诊时间：年11月。
主诉：因“间断发作性胸闷、胸痛8年余，加重2天”入院。
现病史：年前始出现活动后胸闷、胸痛，冠脉造影示前降支开口处50%局限性狭窄，中段长病变，最重70%狭窄。右冠近段99%左右局限狭窄，右冠植入支架1枚（cypher支架3.0×18mm）。年再次出现类似症状，复查冠脉造影示左主干远端40%狭窄，前降支近段95％狭窄，D2开口60%左右狭窄，左旋支开口20％狭窄，右冠支架通畅。于前降支植入支架1枚（EXCEL支架）。入院前2天活动中再次出现胸痛，并向左肩、左背部放射，持续时间约1小时，当日未就诊。入院当日8点左右，再次出现上述症状，含服硝酸甘油后症状部分缓解，来我院急诊，查肌钙蛋Ⅰ1.ug/L↑，心脏彩超未见明显异常。
既往史：否认高血压／糖尿病／吸烟史，可疑心肌炎病史。
体格检查：体温37.3℃，脉搏76次／分，呼吸16次／分，血压/80mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：1.ng/ml；5.8U/L；Scr96.7μmol/L，K+3.55μmol/L，BNP44pg/ml，e-GFR70.5；WBC5.96×/L，N75.5%，HGBg/L；TC3.87mmol/L，TG0.77mmol/L，LDL1.53mmol/L，HDL1.74mmol/L
入院心电图：
彩色超声诊断报告：左房增大（左房横径35mm），二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全，轻度肺动脉高压，未见节段性室壁运动异常，EF55%。
初步诊断诊断依据：既往有PCI术病史，此次活动后胸闷胸痛再发，伴有左肩部、左上肢放射痛，持续时间约1小时，含服硝酸甘油部分缓解，肌钙蛋白I升高。
初步诊断：冠心病、非ST段抬高性心肌梗死、PCI术后，Killip1级。
危险评估：TIMI：5分（高危）；GRACE：（中危）；CRUSADE：25（低危）。
给药情况：1）阿司匹林mg；2）氯比格雷75mg；3）阿托伐他汀40mg；4）琥珀酸美托洛尔11.mg；5）依诺肝素；6）静脉异舒吉；7）PCI术中负荷替格瑞洛mg。
冠脉造影造影时间：入院后第二天
造影（1）：
造影（2）：
造影结论及应对策略：左、右冠脉起源正常，呈右冠优势型，LM末端斑块浸润，管壁欠规整，无明显狭窄；LAD近段原支架内通畅，中段弥漫性病变，最重处约75%～80%狭窄，D2近段欠规整，前向血流TIMI3级；LCX近段欠规整，未见明显狭窄；RCA原支架远段内膜增生，狭窄约70%，不除外急性血栓，支架远端RCA主干局限性狭窄85%～90%，远段无明显狭窄，前向血流TIMI3级。
手术过程手术时间：入院后第二天。
过程1说明：JR4.06F导引导管送至右冠开口，Runthrough导丝送至RCA远端。
过程2说明：GustaBC2.0×20mm球囊至病变处以18atm预扩张
过程3说明：送入stent1Firebird3.0×33mm至病变处以18atm释放。
过程4说明：GustaNC高压球囊3.0×15mm至支架内以18-20atm后扩。
过程5说明：造影见支架贴壁良好，未见残余狭窄与夹层，前向血管TIMI3级。
过程6说明：JL3.56F导引导管送至左冠开口，Runthrough导引钢丝到达LAD远端另外一根Runthrough导引钢丝到达D2远端保护。
过程7说明：送入GustaBC2.0×20mm球囊至病变处以16atm预扩张。
过程8说明：送入stent2乐普2.5×36mm至病变处12atm扩张释放。
过程9说明：GustaNC高压球囊2.5×15mm至支架内以18atm后扩。
过程10说明：造影见支架贴壁良好，未见残余狭窄与夹层，前向血管TIMI3级。
术前术后对比：
术前造影：
术后造影：
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；单硝酸异山梨酯40mgqd；琥珀酸美托洛尔23.75mg；阿托伐他汀40mgqd。
术后检查：
术后随访：随访至今病人无胸痛，仍有轻度呼吸困难，能耐受，复查心电图及心脏超声无异常，无出血等并发症。
病例总结病变特点及应对：该患者为老年男性，既往有PCI术史。此次造影提示冠脉多支病变，右冠支架内再狭窄。右冠病变较重，结合临床考虑为罪犯病变，PCI术先处理右冠病变。患者为NSTEMI患者,TIMI评分高危，肌钙蛋白阳性，血栓风险高，且存在支架内再狭窄，基因检测提示可能存在氯吡格雷抵抗，根据欧美一线指南推荐，应选择替格瑞洛作为首选抗血小板药物，以替格瑞洛积极抗血小板治疗。
用药经验：1）起效快，影响因素少，抗血小板疗效明确。2）出血风险无明确增加，一旦出血撤药快。3）发生呼吸困难，轻中度多见，少部分患者不能耐受。
医师介绍华参，医院干部病房心血管内科，主治医师，硕士
年07月～年07月，中国人民解放军第二军医大学海医系获医学学士；年09月～年07月，第二医院肾内科攻读硕士学位；年03月至今，医院干部病房心血管内科，在医院干部病房心血管内科工作期间，主要从事高龄、高危患者的常见心血管疾病的临床诊疗工作，在国内核心期刊发表论文5篇。
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