ESCCONGRESS
ROME经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是心脏介入领域中的一项革命性技术。自年Cribier等实施首例人体TAVR以来，这项技术得到了迅速发展。TAVR技术的迅速发展，不仅仅需要更多循证医学证据的支持，亦需要在TAVR技术上有较深造诣的专家分享其各自的实践经验。意大利罗马时间年8月27日，在年欧洲心脏病学年会（ESC）会议上，来自意大利米兰的A.Colombo教授通过演讲及与现场专家共同讨论的方式向与会者展示了如何有效预防及减少TAVR并发症的发生。
A.Colombo教授表示，冠状动脉开口过低或高风险的瓣中瓣、瓣环大小不确定（MSCT结果比较差）、严重的左心室流出钙化或者巨大的环形及主动脉入口或主动脉弓的不确定性都极易引起TAVR手术并发症的发生。针对这几种临床常见情况，A.Colombo教授详细分析了造成这些情况发生的原因及如何更好地解决这些问题，同时与会专家们也通过现场投票表决的方式分享了他们对于TAVR并发症的倾向处理方式。
冠状动脉开口过低或高风险的瓣中瓣在TAVR手术中，若冠状动脉开口过低或者是进行瓣中瓣手术，则容易造成冠状动脉闭塞。我们知道，在瓣膜释放时，对瓣膜进行扩张是不可避免的过程，这亦说明由于瓣膜扩张过度引起冠状动脉闭塞不可避免。尤其是越过度扩张瓣膜，冠状动脉闭塞风险越大。因此，在TAVR手术中，要尽量减少瓣膜扩张的次数。但若是植入球囊瓣膜，则需要进行充分的扩张。反之若是植入Lotus和DirectFlow瓣膜则需要尽量减少瓣膜扩张次数。
虽然，瓣膜释放及瓣膜释放后的造影检查是判断TAVR手术是否成功的关键，但为保证TAVR手术的成功率，可以通过以下三个步骤为手术的成功提供必要帮助，如指引导管的保护、选择合适的瓣膜、瓣膜顺利进入左心室内。其中，现场70％的专家表示，指引导管的保护是TAVR手术成功的关键。而20%的专家支持选择合适的瓣膜能够保证TAVR的顺利进行，其余专家则表示瓣膜能够顺利进入左心室才是TAVR手术成功的关键。A.Colombo教授表示，为防止冠状动脉闭塞情况的发生，可以在置入瓣膜前，在可能堵塞的冠状动脉预埋支架，若发生冠状动脉闭塞，可及时将支架拉到冠状动脉口并释放，从而保护冠状动脉。
瓣环大小不确定（MSCT结果比较差）通过MSCT进行三维重建，可以多切面测量瓣环内径，观察瓣环的形状，并可在瓣环平面测量瓣环的周长，继而计算瓣环内径。对于形态非圆形的瓣环，这种方法更为准确。此外，MSCT在评估是否合并冠状动脉疾病、瓣膜钙化程度、外周血管通路以及测量冠状动脉开口高度等方面也极具价值。
虽然通过MSCT可较为准确确测量主动脉环大小进而防止瓣环断裂，但获得的结果并不能够保证百分之百精确、可靠。而球囊扩张瓣膜、瓣膜植入过程中预扩、后扩不充分以及植入自扩张瓣膜也同样会引起瓣膜断裂，进而导致并发症的发生。TAVR手术并发症有冠状动脉阻塞、传导阻滞、二尖瓣受损、主动脉壁内血肿、室间隔穿孔、主动脉根撕裂等。临床实践中判断球囊扩张瓣膜或自扩张瓣膜预防过度膨胀的标准：避免超过瓣环预测面积的20％；另外，根据患者的特点，避免超过预测环形面积的10%方法：避免由于瓣膜钙化阴影严重而使得中重度左心室流出道重建，避免选择胸部面积相对较小的患者。临床实践中可通过重复检查MSCT，选择合适的球囊，植入自膨胀瓣膜等方式能够有效预防TAVR手术并发症的发生。对于可有效预防TAVR手术并发症的方式，大部分与会专家（57％）支持选择合适的球囊，仅有9％的专家表示可以通过重复检查MSCT来预防，而另外35％的专家倾向于通过植入自膨胀瓣膜来预防并发症的发生。
冠状动脉阻塞风险是TAVR手术中比较严重的问题。在钙化严重的瓣膜或第冠脉入口的病例中可以通过BAV来评估患者心肌梗死的发生风险。球囊尺寸的选择也是一个关键问题，常见球囊有20mm，23mmor25mm。可以通过造影检查、球囊大小与瓣环大小的视觉评估、AR的横向程度、冠状动脉口的情况来进行综合评估，进而选择大小合适的球囊。对于有严重左心室流出钙化或巨大瓣环的情况，则可通过以下两种方式中进行选择：1.不进行TAVR手术；2.球囊自扩张瓣膜。现场多数（65％）专家表示，可以植入球囊自扩张瓣膜，而对于球囊尺寸的选择方式则如图1。
▲图1.球囊选择方式
为此，A.Colombo教授通过一个病例展示了其选择结果。患者是一位88岁女性，严重的主动脉瓣狭窄（AVA：0.49cm2，AVPG：82mmHg，mildAR），二叶主动脉瓣（RCC和LCC）；LVEF：65%；肌酐0.81mg/dl。在手术方案选择时有以下三种方式：1.非TAVI手术治疗；2球囊扩张；3.其他手术方式。对于此病例的处理方式，40%的专家表示可以通过球囊扩张的形式进行处理，而30％的学者表示可以进行TAVR手术。最后，A.Colombo教授展示了其采用TAVR技术处理的结果（如图2～4）。
▲图2.CT检查
▲图3.术前TEE检查
▲图4.一系列TEE检查
此外，A.Colombo教授表示，在TAVR手术过程中，在不确定主动脉入口或者主动脉弓时，可通过以下三种方式来保证手术的顺利进行。如1.经心尖入径；2.精密仪器辅助；3.以上两种方式配合。其中，大部分专家（61％）倾向于直接采取经心尖入径的方式进行手术，仅有6％的专家表示需要通过仪器辅助的形式来确定最终的入径方式。由此可见，即使经心尖入径未被证明是最好的入径方式，但多数专家还是认为其是进行TAVR手术最合适的方式。
结论
最后，A.Colombo教授强调，TAVR手术的成功不仅需要合适的瓣膜设备和循证医学证据的支持，术者熟练、丰富的实践经验也可作为预防TAVR手术并发症的可靠依据。通过现场的讨论，我们可以了解通过指引导管的保护、选择合适的球囊、植入球囊自扩张瓣膜、合理的球囊扩张以及合适的入径方式（如经心尖入径）等方式同样可以较好地预防TAVR手术并发症的发生。在TAVR手术方案的制定过程中，TAVR手术并发症及远期预后的优劣结果是判断患者能否进行TAVR手术的关键。简而言之，术后并发症及预期结果是判断TAVR是否为患者不二选择的有效条件。
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