就诊时间：年12月。
主诉：因“劳动性胸闷、气短2月、加重2周”入院。
现病史：2月来劳累时出现胸闷、气短，持续3~5分钟，休息可缓解。
个人史：早发冠心病家族史。
体格检查：体征平稳，血压稍高，/90mmHg，可以平卧，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心界扩大，心音低钝，无杂音，余查体正常。
实验室检查：实验室检验包括三常规、凝血、肝肾功等常规检查均正常，仅低密度脂蛋白升高，其他包括冠心病危险因素的排查包括crp、同型半胱氨酸、bnp血糖、甲功等检查均正常。
入院心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-9导联ST段稍抬，伴有T波倒置，病理性q波形成，考虑亚急性下后壁心肌梗死。
心动超声：左室：62/48mm；EF（simpons法）：40%；左心增大伴二尖瓣反流；右心增大，肺动脉增宽。以左心扩大为主的全心大，EF降低，40%。
胸部正位片：肺纹理增粗，心影增大。
初步诊断诊断依据：1.典型的缺血性胸痛；2.心电图提示下后壁心肌梗死；3.心动超声提示有节段性室壁运动减低，伴明显的心脏扩大。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；亚急性下后壁心肌梗死；缺血性心肌病。
危险评估：1.ACS危险评价：分；2.出血风险评价：18分；3.心功能评价：Ⅱ级（N）。
手术指征：患者特点为ST段抬高心肌梗死，早期没有再灌注治疗的患者，伴有心脏扩大，EF值下降，考虑为多支病变，根据指南，有行冠脉造影指征。
给药情况：双联抗血小板；强化他汀；改善心室重构。
选用替格瑞洛理由：患者在手术后出现支架内血栓，且病人出现氯吡格雷抵抗。
冠脉造影造影时间：入院后7天。
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影（1）：冠脉造影显示确实是多支病变，左主干极短，回旋支13段有一个90%狭窄。
造影（2）：前降支发出第一对角后有一个弥漫的高度狭窄病变，伴有明显地迂曲、钙化，第一对角支开口病变，成角小于70度。
造影（3）：右冠起始部有一个60%狭窄，2段齐头闭塞，伴有自身侧支形成，同时可以前降支侧支形成，考虑慢性闭塞病变。
SYNTAX评分：
造影结论及应对策略：冠脉造影显示确实是多支病变，LM极短，LCX13段90%狭窄，LAD6-8段70%～90%弥漫性狭窄，伴有明显地迂曲、钙化，D1开口病变，成角小于70度，RCA起始部60%狭窄，2段%闭塞，伴有自身侧支形成，同时可以前降支侧支逆灌形成，考虑慢性闭塞病变。造影后与患者家属沟通病情，家属拒绝行CABG，要求支架治疗，分两次手术先开通LCX，二次开通RCA及LAD。
手术过程第一次手术时间：入院后7天。
第二次手术时间：入院后11天。
术中用药：肝素u/Kg。
第一次手术过程：BMW导丝轻松通过病变；2.0×15球囊（10atm）预扩，植入2.5×33mmFirdbird2支架（14atm）；最后常规后扩。
第二次手术过程（一）：Shortamplatzleft1.0Guiding，Runthough导丝未能通过病变，换用Pilot50导丝反复尝试成功通过病变。miniTrek1.2×8mm球囊（4atm）反复轻扩病变后，换用Trek2.0×16mm（6-8atm）反复扩张。由远及近植入Firebird22.5×29mm，2.75×29mm（10atm）。NCSprinter3.0×15mm后扩（14-16atm），造影示贴壁良好。
第二次手术过程（二）：EBU3.5Guiding；Runthough导丝通过病变后，由于钙化迂曲明显，采用双导丝技术通过球囊，植入3.0×29mm2个支架；NCSpin3.0×15mm（16-18atm）进行后扩张。
出院情况：术后观察三天出院；患者多支病变，根据CURRENT研究，给予强化氯吡格雷治疗。
患者出院当天再次胸痛：患者出院当天晚上胸痛再次发作，伴室速室颤，电除颤3次，伴心源性休克，气管插管。
第二次入院心电图：几乎所有导联ST段抬高，伴有新出现的完全性右束支传导阻滞，考虑急性心肌再梗死。情况紧急，决定立即上台急诊手术。
造影结果（一）：回旋支支架完全闭塞。
造影结果（二）：前降支支架血栓，完全闭塞。
造影结果（三）：右冠仍然支架内血栓，也是完全闭塞。
第三次手术（一）：时间就是心肌，就是生命，立即植入IABP保驾，抽吸导管反复抽吸血栓，避免造影直接冠脉内给予替罗非班、硝酸甘油等，选用2.5×18mm的高压球囊反复扩张，TIMI3级血流。
第三次手术（二）：反复血栓抽吸，避免造影。2.75高压球囊18-20atm反复扩张，勉强3级血流，内仍可见血栓。
第三次手术（三）：右冠处理相同，高压球囊球囊反复扩张，TIMI3级血流。
PCI术后及随访术后情况：CKMB高达u/l；心衰、肺水肿等但最终脱离IABP；住院14天后成功出院；出院心电图完右图形消失。
术后用药：拜阿司匹灵0.1gqd；替格瑞洛90mgbid；阿托伐他汀40mgqn；美托洛尔缓释片47.5mgqd；雷米普利5mgqd；螺内酯20mgqd；呋塞米20mgqd。
出院心电图：完全性右束支传导阻滞消失。
术后随访：随访结果：随访1.5年。
病例总结对该病例进行分析与总结：支架内血栓！Why？
用药经验：1.严重的三支病变，三支血管均植入支架；2.发生了严重的支架内血栓事件，所有血管的所有支架内均有血栓形成；3.从基因型及血栓弹力图分析，考虑为氯吡格雷抵抗，换用替格瑞洛后随访未再有血栓事件发生。
医师介绍西安医院心内科任洁主治医师在读博士研究生
长期在心内CCU工作，对心血管疾病急、危、重症的抢救、治疗有扎实的理论基础和丰富的临床经验。尤其对ACS患者治疗策略的选择有丰富的临床经验。参加多项临床研究，鍖椾含涓鍖婚櫌鏄獥瀛?鐧界櫆椋庢�庢牱娌荤枟濂藉緱蹇?
