第十一章颅脑疾病病人的护理
病案分析
男性，68岁，摔伤后4h，右侧额部着地，进行性意识障碍加重1小时，肢体无自主活动。
体检：右侧瞳孔直径6mm，对光反应消失；左侧瞳孔直径3mm，对光反应迟钝。脉搏次/分钟，呼吸20次/分钟，血压/70mmHg，体温37.2℃。意识不清，呼之不应，压眶上神经无反应，双侧腱反射可对称引出，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（一）。
辅助检查：头颅CT示慢性硬脑膜血肿，右额叶广泛脑挫裂伤。
请分析：
病人处于何种意识状态？
病人目前出现何种需要紧急处理的问题？依据是什么？
目前应采取的紧急处理措施。
答
病人处于深昏迷状态。
病人可能出现了脑疝。依据是右侧额叶脑挫裂伤病人出现意识障碍、右侧瞳孔改变、肢体无自主活动、左侧巴氏征（+），符合小脑幕切迹疝的临床特点。
立即给予强力脱水剂，降低颅内压；紧急做好术前准备，急诊行硬脑膜下血肿清除术、颅内外减压术。
第十二章甲状腺疾病病人的护理
病案分析
女性，48岁。主诉心慌不适、怕热，易饥饿和多汗。
体检：甲状腺肿大，双手震颤，突眼，心率次/分钟，基础代谢率（BMR）+45%。
临床诊断：甲亢
请分析：
术后最危重的并发症之一甲状腺危象主要的临床表现有哪些？
发生上述并发症的主要原因是什么？该如何预防？
如何针对该病人做好围手术期的护理评估？
答
（1）甲状腺危象的临床表现为术后12-36h内病人出现高热（39℃）、脉快而弱（次/分钟）、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。若处理不及时或不当，病人常迅速死亡。
（2）术后发生甲状腺危象的主要原因和诱因：与术前准备不充分使甲亢症状未能很好控制、长期甲亢所致肾上腺皮质激素的合成和分泌亢进使肾上腺皮质功能减退，以及手术创伤致甲状腺素过量释放等有关。预防措施：关键在于作好充分的术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。
（3）围手术期护理评估包括术前和术后评估。前者包括健康史和相关因素、身体状况（局部、全身和辅助检查）、心理和社会支持状况等；后者包括麻醉方式、手术种类，术中情况、术后生命体征、呼吸、发音、引流、切口和并发症（甲状腺危象、呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤和手足抽搐）等的评估。
第十三章乳房疾病病人的护理
病案分析
女性，55岁。因发现左侧乳房内无痛性肿块5个月，生长迅速1个月而入院。入院诊断为：乳房癌，Ⅰ期。入院后第二天行乳房癌改良根治术。问：
（1）术后护理评估的主要内容是哪些？
（2）术后主要的护理诊断/问题及相应的护理措施？
（3）如何对病人进行健康教育？
答
（1）术后护理评估主要包括：①皮瓣和切口愈合情况，有无皮下积液；②患侧上肢有无水肿；③肢端血循环情况；④患肢功能锻炼计划的实施情况及肢体功能恢复情况；⑤病人对康复期保健和疾病相关知识的了解和掌握程度。
（2）术后主要的护理诊断/问题及相应的护理措施：
1）有组织完整性受损的危险：与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。
护理措施：
保持皮瓣血供良好：①手术部位用弹性绷带加压包扎，维持7-10日；②观察皮瓣颜色及创面愈合情况；③观察患侧上肢远端血循环情况。
维持有效引流：①保持有效的负压吸引力；②妥善固定引流管；③保持引流通畅；④观察引流液的颜色和量；⑤拨管后的护理。
预防患侧上肢肿胀：①勿在患侧上肢测血压、抽血、作静脉或皮下注射等；②保护患侧上肢；③按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流。
2）知识缺乏：缺乏有关术后上肢功能锻炼的相关知识。
护理措施：指导病人作患侧肢体的功能锻炼：①术后24h内：活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。②术后1-3日：进行上肢肌的等长收缩。③术后4-7日：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食，以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵等锻炼。④术后1-2周：行肩关节活动，抬高患侧上肢，手指爬墙，梳头等的锻炼。功能锻炼应循序渐进，术后7-10日内不外展肩关节，不要以患侧肢体支撑身体。
（3）病人的健康教育：①术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物，继续功能锻炼；②术后5年内避免妊娠；③放疗及化疗的自我护理；④提供病人改善自我形象的方法；⑤定期行乳房自我检查：每月自查乳房1次，宜在月经期的5-7日进行；每年行钼钯X线摄片检查，以便早期发现乳癌。
第十四章胸部损伤、肺和食管疾病病人的护理
病案分析
男性，26岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤。既往体健。
体检：BP80/50mmHg，脉搏次/分钟，R40次/分钟。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸拉下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁（第4、5、6肋处）有骨擦音、局部压痛明显，有皮下气肿，范围为上自颈部、胸部下至上腹部。左胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，心律齐，心率次/分钟，未闻及杂音。
请分析：
该病例的诊断是什么？
该病例的处理原则是什么？
病人可能出现哪些主要护理诊断/护理问题？
该病例手术前后的护理目标是什么？
如何对该病人进行出院指导？
答
（1）该病人的诊断：张力性气胸，休克，多根肋骨骨折。
（2）处理原则：补充容量，纠正休克，保持呼吸道通畅和维持有效气体交换，防治感染。
（3）主要的护理诊断/护理问题包括：①气体交换受损：与疼痛、胸部损伤、胸廓活动受限或肺萎陷有关。②疼痛：与胸部组织损伤有关。③潜在并发症：肺或胸腔感染。
（4）手术前后的护理目标是：①病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳；②病人自述疼痛减轻；③病人病情变化能被及时发现和处理，未发生肺或胸腔感染。
（5）出院指导：①注意安全，防止发生意外事故；②肋骨骨折病人在3个月后应重复胸部X线检查，以了解骨折愈合情况；③合理休息，加强营养素的摄入。
第十五章心脏疾病病人的护理
病案分析
病人男性，45岁，农民，劳累后胸闷、心悸3年，加重2个月，曾有夜间阵发性呼吸困难，咯血性泡沫痰以及四肢关节酸痛史。双下肢无明显水肿。听诊：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第2音增强。诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
请分析：
该病人主要的病理生理改变是什么？
若采取手术治疗，围手术期的主要护理诊断/护理问题有哪些？
答
（1）其主要的病理生理改变为：二尖瓣狭窄时，血流通过瓣口障碍，可致左心房扩大、压力增高，产生肺静脉瘀血、压力升高和毛细血管扩张，继而可能上能下起肺动脉高压，加重右心室排血负担。
（2）围手术期的主要护理诊断/护理问题包括：①低效性呼吸型态：与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环和术后伤口疼痛有关；②心输出量减少：与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常和水、电解质失衡有关；③潜在并发症：术后出血、感染、脑功能障碍等。
第十六章腹外疝、腹部损伤及急性腹膜炎病人的护理
病案分析
男性，30岁，司机。不慎发生交通事故，伤后有一过性神志不清，受伤经过不详，清醒后感右上腹部剧烈疼痛，呈持续性、刀割样，短时间内腹痛逐渐扩到全腹，并出现头晕、心悸、面色苍白，肢端发凉；恶心、呕吐2次，呕吐物为咖啡样液体，量不多，医院。
体检：体温36.5℃，脉搏次/分钟，血压/75mmHg，呼吸22次/分钟。腹略胀，腹式呼吸弱；全腹压痛，反跳痛，肌紧张；肝区叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹部穿刺抽出不凝固血并混有胆汁。诊断为肝破裂。
请分析：
肝破裂引起上腹剧痛的原因什么？
针对病人的剧烈腹痛应紧急采取何种应对措施？
此病人急诊手术止血前应做哪些准备？
答
（1）肝破裂后引起上腹剧痛的原因：肝破裂常合并较大肝管破裂，大量胆汁流入腹腔刺激腹膜发生化学性腹膜炎而引起剧烈腹痛。
（2）答
针对病人的剧烈腹痛，应该：①体位：仰卧代屈膝位，以减轻腹肌紧张。②禁食、胃肠减压。③遵医嘱使抗生素，控制腹腔感染。④采用非药物或药物止痛。⑤避免随意搬运病人。
（3）答
急诊手术止血前应做的准备：①立即建立静脉通道，快速输液、输血、抗休克；②采血进行交叉配血试验和备血；③禁食、留置胃管、尿管等；④腹部备皮；⑤术前用药；⑥做好急症手术病人的病情解释和安慰工作，以减轻病人的焦虑和恐惧。
第十七章胃、十二指肠疾病病人的护理
病案分析
男性，27岁，2小时前，餐后突然出现腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹，伴出冷汗、恶心、呕吐，呕吐为胃内容物。
体检：T36.9℃，P次/分钟，R24次/分钟，BP80/50mmHg，急性面容，面色苍白，全腹肌紧张，压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音（+）。
请分析：
引起病人临床表现的可能原因是什么？
目前存在的主要护理诊断有哪些？
目前的护理措施有哪些？
答
（1）可能原因：胃十二指肠穿孔引起继发性腹膜炎。
（2）主要护理诊断
1）体液不足：主要与胃十二指肠穿孔致腹腔内大量液体渗出有关
2）疼痛：与胃十二指肠穿孔、腹腔渗出液刺激腹膜有关
（3）目前护理措施：禁食、胃肠减压；开放静脉通道，遵医嘱补液、维持水电解质平衡；严密观察病情变化，包括腹部体征变化；遵医嘱抗生素治疗；向病人解释疼痛的原因；迅速好手术前准备；给予心理支持。
第十八章肝脏疾病及门静脉高压症病人的护理
病案分析
男性，55岁，有慢性肝炎史20年，肝区隐痛3个月，食欲减退，消瘦乏力。体检：贫血貌，肝右肋下缘触及，质硬，轻度压痛。实验室检查甲胎蛋白阳性，B超和CT检查发现肝右叶5cm占位，肝肾功能基本正常。
（1）该病人可能的诊断是什么？
（2）应该采取何种治疗方法？
（3）该病人存在哪些主要护理诊断？
（4）应提供哪些主要护理措施？
答
（1）原发性肝癌。
（2）应采用手术治疗。
（3）主要护理诊断/问题：①预感性悲哀。②疼痛。③营养失调：低于机体需要量。④潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等。
（4）主要护理措施有：①心理支持。②有效地止痛。③改善营养状况。④观察、预防和护理并发症：包括出血、肝性脑病、膈下积液及脓肿等并发症。注意维持体液平衡。
第十九章胆道疾病病人的护理
病案分析
男性，42岁。于晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹胀、恶心、呕吐等症状。
体检示：体温38.3℃，脉搏次/分钟，呼吸28次/分钟，血压/88mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。
实验室检查：WBC11×/L，中性粒细胞0.83。
B超检查示：胆囊肿大，囊壁增厚，胆囊内可见强光团伴声影。
临床诊断：胆结石伴急性胆囊炎
请分析：
该病的处理原则是什么？
应采取哪些针对性护理措施？
你希望通过护理达到何种预期目标？
答
（1）处理原则是：急诊手术治疗。
（2）针对性的护理措施为：
1）病情观察：密切观察病人生命体征、腹部情况及腹痛变化，并作好记录。
2）减轻或控制疼痛：根据疼痛的程度和性质，采取非药物或药物的方法止痛。
3）作好急诊手术的准备：①禁食、胃肠减压。②遵医嘱进行药敏实验及应用抗生素类药。③完善术前其他常规准备，包括相关检查、配血和手术野备皮等。
（3）预期护理目标：①病人腹痛缓解或控制；②病人能及时进行急诊手术治疗。
第二十章胰腺疾病病人的护理
病案分析
男性，46岁。因饮酒后腹痛伴呕吐24小时来院就诊。病人餐后即感上腹饱胀不适，1小时后出现上腹部偏左疼痛，阵发性加重，向腰背部呈带状反射，呕吐2次，呕吐物为食物残渣及黄色胆汁。
体检：体温38°C，脉搏次/分钟，呼吸24次/分钟，血压/75mmHg，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。上腹部及偏左压痛、反跳痛、肌紧张，肝脏下界未及,Murphy征阴性，移动性浊音阴性。白细胞13.6X/L，尿糖(十十)，血糖5.6mmol/L，血钙1.6mmol/L,血淀粉酶0U/L。B超提示胆囊内见1.3cmX1.6cm强光团并伴有声影。胰腺肿大。
初步诊断为：急性水肿型膜腺炎、胆囊结石。
请分析：
(1)该病人可能的护理诊断。
(2)预期护理目标。
(3)列出治疗原则和措施。
（1）答：①疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。②有体液不足的危险：与渗出、呕吐、禁食等有关。③营养失调：低于机体需要量，与呕吐、禁食和疾病应激导致的分解代谢等有关。④知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关的知识。
（2）答：预期护理目标是：①病人疼痛减轻或得到控制；②病人体流得以维持平衡；③病人营养得到补充，营养状况得以维持；④病人了解和掌握与疾病及康复有关的知识。
（3）答：非手术治疗。措施包括：①禁食和肠减压；②补液、防治休克；③营养支持；④镇痛和解痉；⑤抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗；⑥抗感染；⑦腹腔灌洗。
第二十一章肠道外科疾病病人的护理
病案分析
女性，61岁，因阵发性腹痛、腹胀、肛门无排气排便4天住院。8年前因十二指肠球部溃疡穿孔手术。T38.5℃，P次/分钟，BP/70mmHg；腹膨隆、不对称，可见肠型蠕动波，腹部压痛及反跳痛，无腹水征，肝浊音界缩小，肠鸣音亢进，有气过水声及金属音；腹部X线检查示：中下腹处见小肠有数个气液平面，盲肠胀气。诊断：急性低位性完全性机械性肠梗阻。
请分析：
导致该病人肠梗阻的可能病因？
此时最佳的治疗方案是什么？
对该病人的术前病情观察的重点内容有哪些？
答
（1）引起该病人肠梗阻的可能病因为原腹部手术导致的粘连性肠梗阻。
（2）此时最佳的治疗方案是手术探查。
（3）对该病人的术前病情观察重点包括：①生命体征的变化；②腹部症状、体征有无进行性加重，腹痛性质和肠鸣音有无改变，呕吐的频率和呕吐物的性状等；③辅助检查结果；④胃肠减压液、腹腔穿刺液是否呈血性。
第二十二章周围血管疾病病人的护理
病案分析
男性，50岁，脑部肿瘤切除术后1周，右下肢出现明显肿胀、剧痛、苍白和压痛，活动时疼痛加重，1天前右下肢有静脉输液。
体检：体温38.6℃、脉搏次/分钟，足背动脉搏动减弱。
临床诊断：下肢深静脉血栓形成。
请分析：
此病人术后出现下肢深静脉血栓可能的原因有哪些？
此病人下肢深静脉血栓的类型？最适宜的治疗方法是什么？
目前主要的护理诊断有哪些？
答
（1）此病人曾作右下肢静脉穿刺，可导致静脉壁的损伤；术后长期卧床，血流缓慢；肿瘤病人血液处于高凝状态。
（2）该病人的右下肢深静脉血栓形成为混合型，应紧急手术治疗。
（3）目前主要的护理诊断有：①疼痛：与深静脉回流障碍或手术创作有关。②自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关。③潜在并发症：栓塞。
（4）预防外科手术后下肢深静脉血栓的措施包括：①戒烟；②低脂、多纤维膳食，多喝水；③术后早期作床上或下床活动，以促进静脉回流；④避免损伤静脉。
第二十三章泌尿、男生殖系疾病病人的护理
病案分析
男性，35岁，厨师，广东人，平素喜肉食，不喜蔬菜，不爱喝水。因活动后突发腰部疼痛，向下腹、会阴及大腿内侧放射。尿液检查示镜下血尿。KUB平片示右肾盂内有多个直径0.3-0.5cm大小的结石。拟诊为肾结石。
请分析：
该病人肾结石发生的相关因素有哪些？
病人出现疼痛和血尿的原因是什么？
目前的主要治疗原则及护理措施有哪些？
答
（1）该病人肾结石发生的相关因素有：高温环境下工作和生活，饮水少，尿液浓缩；饮食中蛋白质摄入过多、膳食纤维摄入不足。
（2）该病人主要是因结石嵌顿，造成急性梗阻，引起肾盂、输尿管平滑肌强烈蠕动和痉挛而发生肾绞痛；由于结石不大，在肾或输尿管内移动，损伤肾或输尿管黏膜引起镜下血尿。
（3）目前的主要治疗原则是采用非手术治疗措施。多饮水、运动，适当应用药物排石，控制感染和肾绞痛。主要护理措施：向病人解释疼痛与活动的关系，可采用药物和非药物方法控制疼痛；观察和记录治疗效果；告知病人饮水和运动的意义，指导其平衡饮食及药物应用，出现肾绞痛及感染迹象时及时就诊。
第二十四章骨与关节疾病病人的护理
病案分析
男性，30岁，12小时前骑自行车不慎摔倒，当即感到右小腿疼痛剧烈，移动肢体时疼痛加重。检查：右小腿肿胀明显，肢体畸形，压痛明显，活动受限。X线检查显示右胫、腓骨中段骨折。经闭合复位后右小腿管型石膏固定。目前患肢肿胀严重。
请分析：
（1）如何对该病人进行病情观察？
（2）石膏固定后常见的并发症有哪些？
（3）石膏拆除前后有哪些注意事项？
答
（1）应观察该病人的：①皮肤色泽和温度。②患肢末端血液循环。③石膏有无潮湿、污染、变形或断裂；有无过紧或过松；有无异常“热点”。④有无感染迹象、石膏综合征、出血或渗出等并发症。
（2）石膏固定后常见的并发症有缺血性肌挛缩或肢体坏死、压疮、坠积性肺炎、失用性骨质疏松及化脓性皮炎。
（3）拆石膏前需向病人解释拆石膏无痛感，石膏拆除后，可用温水清洗皮肤，拆除后先用油脂涂抹局部皮肤，6-8小时后再用肥皂液清洗，每日按摩局部。
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