年6月24日，中国卒中学会第二届学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC）在北京国家会议中心隆重召开。首都医科医院、天坛脑血管病中心董可辉教授带来题为“ESUS抗栓药物选择”的精彩报告。我们在看相关文献时会发现，在近期研究中隐源性卒中的比例为16%~39%，多数运用的TOAST分型。较大的变异是由于无明确的分型标准，诊断性评估的宽泛和人群不同所致。临床上是什么造成了隐源性卒中？主要有三方面原因，医生不敏感、检查手段缺乏或不敏感、栓子源同归于尽（难于检测和发现）。所以如果想提高隐源性卒中的检出率，需要提高栓子的检出率，先进的检查方法可以提供一些很好的信息。提高栓子检出率主动脉弓来源：TEE、CTA、HR-MRI轻度动脉狭窄但斑块易损：HR-MRI阵发性房颤：长城心电监测30天反常栓塞：TCD发泡试验、TEE、周围静脉超声、肺CTA等易栓症及肿瘤高凝状态原因不明的栓塞性卒中（ESUS）ESUS是指原因不明的栓塞性卒中（Embolicstrokesofundeterminedsource），栓塞性卒中可以来源于心源性、动脉源性、反常栓塞和易栓症等，它还有一个定义是非腔隙性梗死，因此根据定义可明确排除小血管病、近端50%以上动脉狭窄、高危心源性栓塞和其他已知病因。我们的检查一定要覆盖到心脏、主动脉弓、颅内动脉和颅外动脉，因为不同的地方都会出现栓子脱落，而且不同地方栓子成分不同，如果是红栓（纤维蛋白+红细胞），通来源于静脉，如果来源于心脏，通常是左心房和左心耳；如果是白栓，更多来源于动脉或者瓣膜、左心室；当然其他还有肿瘤、细菌、寄生虫等。ESUS：潜在栓塞的原因低危的潜在心源性栓塞二尖瓣：粘液瘤性瓣膜脱垂、二尖瓣钙化主动脉瓣：主动脉瓣狭窄、钙化的主动脉瓣非房颤性心房节律障碍及阻滞：心房停搏及病窦综合征、房性快节律、左心耳停滞伴血流速减低及自发性低回声心房结构异常：房间隔瘤、卵圆孔未闭、Chian网左心室中度收缩或舒张功能异常（全部/局灶性）：心室不收缩、心内膜心肌纤维化阵发性房颤ESUS潜在的病因动脉源性栓塞：主动脉弓动脉粥样硬化斑块、非狭窄性易损斑块反常栓塞：心内——卵圆孔未闭、房间隔缺损；心外——肺动静脉瘘肿瘤相关栓塞阵发性房颤ESUS抗栓治疗ASA指南推荐:对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药而非抗凝剂，以减少卒中复发和其他心血管事件风险（I，A）。阿司匹林单药（50-mg/d）、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达膜mg（一日2次）和氯吡格雷（75mg/d）都可以作为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其他临床特点来个体化（I，A；I，B；IIa，B）。氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择（III，A）。对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐维生素K拮抗剂来进行抗凝治疗（INR目标值2.5；范围2.0-3.0）中国指南推荐：对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发（I，A）。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-mg/d）都可以作为首选药物，有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I，A）。不推荐常规应用双联抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I，A）。对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐维生素K拮抗剂来进行抗凝治疗（INR目标值2.5；范围2.0-3.0）。对于主动脉弓并发卒中患者，我们应该给予抗血小板治疗更好还是抗凝治疗更好？ARCH研究入组近期（6个月内）发生非致残性脑梗死或短暂性脑缺血发作及周围栓塞性事件合并主动脉弓斑块者，随机接受华法林治疗和双抗治疗（氯吡格雷+阿司匹林），主要终点为脑梗死、心肌梗死、血管性死亡及颅内出血的复合血管性事件。结果显示，ARCH研究安全性终点，双抗组较华法林组略优，但无统计学差异。作者在原文结果分析中指出：“对于主动脉弓源性的缺血性卒中/TIA患者，鉴于华法林组血管性死亡显著增高以及INR调整剂量的复杂性，推荐抗血小板治疗。因为长期阿司匹林+氯吡格雷应用会有更多的颅内出血的信号，建议先给予短期双抗治疗（比如3个月），之后氯吡格雷单药长期抗血小板治疗。”对于动脉粥样硬化斑块脱落导致动脉源性栓塞的病人，我们给予什么样的治疗？根据CARESS研究和CLAIR研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林治疗。栓塞性卒中在影像学上的表现多为多发性梗死病灶，多发性梗死的发病机制多考虑为心源性、动脉源性栓塞及不明原因栓塞。基于CHANCE影像亚组分析结果，如果患者临床是小卒中/TIA，特别是有栓塞病灶的时候，又是一个多发的栓塞病灶，双抗治疗还是有一个明显的获益。反常栓塞反常栓塞的定义为静脉系统和右心房的血栓通过心脏内和/或肺的异常通道从右心系统进入左心系统，引起缺血性卒中和心、肾及外周系统栓塞。RLS中，最常见的病理特点是PFO。白果医疗专业定制智慧科研解决方案Tel:-转长按
