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重庆医药高等医院ICU杨梅、医院ICU高岱全、医院ICU张堃慧翻译III.负荷实验方法
运动和药物实验方式，包括生理学作用、测试选择、血流动力学反应以禁忌症等比较见表2.
a.运动负荷试验若患者能够运动，可将运动负荷试验作为心肌缺血的主要评估，因为它可保持正常的电机械反应，提供功能状态方面重要的预后信息。踏车或自行车（直立位或仰卧）运动可用于ESE。超声心动图实验室的踏车试验中最常用的是Bruce方案，需采集静息时、最大运动量后即刻及恢复期的图像。患者运动时每3分钟为一个阶段，逐渐增加难度直至出现运动受限的症状，或发现患者的血压、心律或ST段明显异常。由于室壁运动可能正常，尽快采集运动后的图像（1-2分钟以内）非常关键。在这个时间范围内采集质量满意的图像可用于诊断。虽然部分患者运动后心率恢复很快是一个好的预兆，但不能减少ESE的应用。自行车负荷的负荷量从25watts开始，每2-3分钟增加一次，直至出现活动受限的症状或心律失常，或运动期间超声心动图的图像明显异常（图5）。虽然部分中心会在患者达到根据年龄预测最大心率的85%时终止运动，但连续运动后出现症状会增加测试的敏感性，且可能发现只在负荷量较大时发生的异常。应记录已完成的负荷量或年龄及性别的预测负荷量百分比；未达到预测负荷量的80%可能会降低该试验预测缺血的敏感性。阿托品联合ESE可延长心动过速的时间，有助于发现缺血。但已证实恢复期心率仍呈指数下降，因此在运动实验期间不建议使用阿托品。仰卧位蹬车负荷最大的优势之一是能够在运动量增加的过程中，特别是静息室壁运动异常的患者可多次评估心功能，还可用于评估心肌活性。有几项研究已对应用低水平ESE检测存活心肌进行了评估。低水平运动研究使用的是3分钟/25watts方案，监测每分钟心率（HR）、室壁运动和血压（BP）。若静息时存在严重运动功能减退乃至不能运动的节段在负荷后心肌厚度增加，则提示有活性。确定心肌是否有活性，需要仔细观察这些节段低水平负荷期间的心肌厚度并避免HR的迅速增加（可能造成缺血）。负荷超声心动图对于发现休眠心肌可逆性功能障碍的准确性与正电子放射断层成像（PET）相似。除了评估冠脉血流储备，还可以评估运动时心脏的血流动力学反应，以区分缺血所致及舒张功能减退。舒张功能异常可在收缩期室壁运动异常前发生。评估室壁运动后，可在接近最大负荷量、或以诊断缺血为主要目标时记录舒张期参数。达到最大负荷量后不久测得的舒张期参数可减少心率介导的二尖瓣E波和A波融合，提高测量的准确性。在静息及负荷状态下，特别是呼吸困难患者的评估，舒张期功能参数应包括二尖瓣血流E和A的速率、二尖瓣环e0的速率、以及三尖瓣反流的峰值速率（TR）。(IIa类建议，B级证据).运动时平均E/e0＞14或房间隔E/e0＞15提示充盈压升高；在肺血流量增加的情况下必须考虑TR速率。肺静脉速率、二尖瓣减速时间及左房（LA）容积指数也很有用，特别是未做经胸经胸超声心动图时。用彩色多普勒评估基线及最大负荷量期间的二尖瓣返流（MR）可识别缺血性二尖瓣返流。图6为ESE能够评估的各个阶段及参数。ESE非常安全，发生严重危害的风险很小。可能会发生心律失常或BP异常，但试验终止后往往会迅速恢复。
图6ESE检查可评估的各个阶段和参数。检查的终点见底部方框。改编自LancellottiP,PellikkaPA,BudtsW,ChaudhryFA,DonalE,DulgheruR,等.负荷超声心动图在非缺血性心脏病中的临床应用:欧洲心血管影像学会和美国超声心动图学会的建议。EurHeartJCardiovascImaging;17:-,经欧洲心血管影像学会允许.
b.药物负荷试验患者不能运动时可进行药物负荷试验（多巴酚丁胺或扩血管药）来评估心肌缺血。DSE也是用负荷超声心动图心肌活性评估最常用的方式。多巴酚丁胺剂量从5mg/kg/min开始，逐渐增加至10,20,30,40mg/kg/min，每3分钟增加一次。从2.5mg/kg/min开始的小剂量多巴酚丁胺有助于在异常节段中发现存活心肌。若单用多巴酚丁胺无法达到目标血压，可加用阿托品增强DSE的敏感性，尤其是服用β受体阻滞剂的单一血管病变患者。达不到目标血压会降低DSE识别缺血的敏感性。可根据需要每隔1分钟推注0.25-0.5mg阿托品，直至达到目标心率，总量为1.0-2.0mg。年老、体型小或接近目标心率的患者建议给予更小的剂量（0.25mg）。应使用最小剂量以免出现副作用（包括中枢神经系统毒性），既往有神经精神症状或体重指数＜24kg/m2的患者推荐的总量更小(1.0mg).在多巴酚丁胺以20或30（而非40）mg/kg/min的剂量给药时给予阿托品，有助于达到目标HR（根据年龄预测的最大心率的85%）。终止实验的终点包括达到目标HR、出现低血压、发现新的室壁运动异常或原有室壁运动异常加重、明显心律失常、严重高血压及不耐受的症状。停用β受体阻滞剂有助于达到目标血压，但可能会出现高血压或心律失常，这取决于药物的适应症。β受体阻滞剂的作用要在停药后5个半衰期才能消除，因此很少实施。可用β受体阻滞剂逆转多巴酚丁胺的作用，此外，在达到最大负荷或恢复期使用可增加实验的敏感性。现已证实，药物负荷试验非常安全，可在医生或经过专门培训的护士指导下进行。患者可出现轻微的心律失常（如房早或室早），也可出现更严重的心律失常，如房颤和/或非持续性室速。这些心律失常在停药后往往会恢复，尽管它们可能持续且需要药物治疗。出现持续性室速很可能为缺血所致。用扩血管药（双嘧达莫或腺苷）进行负荷试验可评估缺血、心肌灌注及心肌存活率。但这些药物不能用于反应性气道梗阻或严重低血压的患者。双嘧达莫在6-10分钟内给予0.84mg/kg是安全的。给予阿托品或在达到最大输注剂量时进行握力试验可增加实验的敏感性。腺苷与超声心动图相结合也可用于评估心肌灌注。腺苷的输注速度为4-6分钟内mg/kg/min，最大量为60mg。腺苷的半衰期较短，因此作用时间也比双嘧达莫短。大多数情况下若无需评估灌注，首选DSE（而不是血管扩张剂负荷超声心动图），因为它诊断CAD的敏感性更高。各种负荷试验方式的禁忌症包括急性冠脉综合征、严重心律失常、恶性高血压、严重左室流出道（LVOT）梗阻以及症状严重的主动脉瓣狭窄。要点
1.运动负荷试验比药物负荷试验更具生理学意义，在预测患者运动能力方面也会有重要发现。因此，只要患者能够运动，就应作为首选。(I类推荐，A级证据)
2.在技术上，自行车负荷超声心动图（直立位或仰卧位）更适于评估冠脉血流储备和舒张功能。
3.患者不能运动时，评估心肌缺血首选DSE。
4.诊断终点为：运动试验至少达到年龄或性别预测的工作负荷的80%，或DSE达到目标HR。
张大倩、赵浩天、张涛、陈开化
陈焕、刘丽霞
CCUSG宣传组编辑/整理
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