刁玉刚教授
医院
颈动脉内膜剥脱术（CEA）的患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等疾病，麻醉处理难度较大。重度冠脉狭窄是否为CEA禁忌？若患者需进行手术，我们应当如何权衡利弊，制定个体化的麻醉管理方案？
1病例摘要
患者，男性，60岁
主诉：间断左侧肢体无力伴左侧手指麻木4次
现病史：患者10年前首次出现左侧肢体无力，伴左侧手指麻木，言语不清，持续约10分钟后自行恢复，后间断发作3次，中间约5年未发作，最近一次发作约半个月前，同时伴有右眼视物不清，无头晕，无站立不稳，无意识丧失，医院就诊，给予药物治疗后好转，为进一步治疗入住我院。患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，排尿正常，大便正常，为进一步检查及治疗入院。
既往史：高血压病20年，服用替米沙坦、硝苯地平缓释片，血压控制一般，否认“糖尿病”、“冠心病”等疾病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，右侧手指20年前有外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。
个人史：无疫区居住史，无疫源接触史，吸烟5支/日，饮酒2两白酒/日。
体格检查：血压（BP）/84mmHg，心率（HR）78次/分；神志清楚，情感淡漠；语言减少、语音低微；计算力、记忆力及智力、空间时间定向力正常；四肢肌力、感觉均正常
心电图（ECG）：窦性心律，轻度ST-T段改变
心脏超声：轻度二尖瓣反流，动脉硬化，左室射血分数（LVEF）65%
实验室检查：血气分析、肝肾功能、脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白等基本正常
脑部CT：全脑灌注未见明确异常；脑内多发腔隙性梗塞、软化灶
术前诊断：急性脑梗+左侧颈内动脉狭窄
冠脉血管造影CT（CTA）：左前降支狭窄80%，回旋支近段狭窄30%，右冠支近中段管腔狭窄70%
2手术麻醉经过
麻醉诱导：患者经术前优化治疗后，术前BP控制在～/85～95mmHg，空腹血糖为8.6～10.9mmol/L。麻醉诱导药物选择咪达唑仑+舒芬太尼+丙泊酚+罗库溴铵。
麻醉维持：丙泊酚+七氟醚。
手术经过：阻断颈总动脉时BP/95mmHg，脑氧饱和度（rSO2）从70%降至57%，处理：增加脑灌注，增加血携氧，降低脑氧耗，调整吸入氧浓度（FiO2）为%，给予依托咪酯，BP升高至/mmHg；颈总动脉阻断时间为30分钟，开放后rSO2升高；术后停药1小时，患者生命体征平稳，拔管送入重症监护病房（ICU）；术后脑部CT示未见出血及梗塞，CTA示左侧颈动脉通畅；术后4小时患者突发呼吸困难，脉搏血氧饱和度（SpO2）95%，逐渐加重，颈部隆起，处理：怀疑血肿，继续观察并保持颈部制动；术后6小时患者苏醒，对侧肌力为0，中医科会诊后诊断为“中风”。处理：电针治疗及穴位注射，每日一次；术后5天CT复查结果显示无缺血和梗死；患者于术后1周出院，肌力2级，术后5月，肌力恢复至3～4级。
3深入思考
问题1
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该患者是否适合择期CEA？
近期脑卒中患者的围术期不良心血管事件及死亡的发生概率增加，择期手术应该延期并做风险效益评估。目前循证医学证据并不推荐急性脑卒中患者行择期手术，但是CEA可在短暂性脑缺血发作或脑卒中2周内进行干预，可以降低脑卒中复发的风险。需进行充分治疗后考虑手术的患者包括：重度冠脉狭窄、重度以上瓣膜狭窄、有严重症状的心律失常，一口气无法登上2楼的患者。
冠脉评估是CEA术前评估的重中之重，推荐术前检查心电图、心脏超声，有新近、严重冠脉动脉疾病（CAD）症状者需行冠脉CT检查。心内科会诊意见为建议行冠脉造影检查，但病案中的患者本人及家属拒绝进一步检查，坚决行CEA，此时行造影检查和进行手术之间存在矛盾。
刁玉刚教授：是否需要对患者的冠脉狭窄进行处理更取决于患者的临床症状。麻醉科医师应当主要评估患者的活动耐量+症状，该患者平时可爬三楼，活动耐量＞4代谢当量（MET），行CEA具有一定风险，但并非是绝对禁忌，可以耐受手术。问题2
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该患者如何进行术前准备？
术前准备的主要目的在于提高患者对手术、麻醉的耐受力，术前应邀请心内科医生会诊，根据患者的冠脉狭窄程度及临床症状，进行合理用药，将患者调整至最好的手术耐受状态。一般有症状者需在两周内手术，优化治疗的术前准备时间有限，无症状患者准备时间充分，应给予优化治疗。CEA术前优化治疗的措施主要包括控制高血压、控制血糖，以及给予β受体阻滞剂、他汀类、抗血小板药物等。
问题3
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该患者选择何种麻醉方式？
CEA围术期处理的核心在于有效缓解应激及防治心脑血管并发症。头颈/体表手术应激小，可采取全麻或局麻方式。GALA研究结果显示，CEA患者的远期转归与麻醉方法无关，但是术中从区域/局部麻醉改为全麻的患者约占4.4%。局麻方式主要是颈丛神经阻滞，一般单独浅丛或中间颈丛即可进行良好阻滞，但是区域/局部麻醉的禁忌人群包括：①不愿者：紧张、幽闭恐惧症；②不能者：语言、意识障碍；③不能耐受者：短颈、高分叉、新手操作。在权衡全麻、局麻的利弊后（表1），本例患者最后选择了全麻。
表1局部麻醉与全身麻醉的利弊
问题4
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该患者如何保证手术麻醉安全？
术中麻醉管理的重点在于保证冠脉安全以及脑灌注，因而术中患者的收缩压不能过高，舒张压不能过低，脑血管阻力及HR不能过低。在这样的要求之下，我们应当选择性进行神经学及脑灌注的监测（表2），在阻断血管期间，维持良好的心脑灌注，维持动脉血二氧化碳分压（PaCO2）正常或偏低水平，维持血糖11.1mmol/L，避免低血糖。
表2神经学和脑灌注监测指标
问题5
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哪些监测可以改善患者预后？
为什么该患者没有进行血液转流？
监测的目的在于及时判断患者是否需要分流、升高血压、改变手术方式。了解各项指标的灵敏度、可信度、假阳性及假阴性是进行监测的重中之重。监测是否能改善患者预后未知，据现有文献报道，颈动脉内膜剥脱术的脑保护监测方法优势及不足并存，对于CEA，脑功能监测非常重要，但无论是术中还是术后，单一的监测都是不全面的，重要监测之间应当互补，推荐同步使用多种监测方法。目前对CEA术中是否需要常规应用转流管进行血液转流仍存在争议，建议通过有效的监测手段来判断是否需要转流。
问题6
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患者术后4小时突发呼吸困难，SpO2降低，颈部隆起，术后6小时苏醒，对侧肌力0级，此时考虑什么？如何处理？
主要考虑伤口血肿。由于颈动脉血运丰富，加之抗血小板药物的作用等，术后易引起切口的出血，形成血肿，伤口局部疼痛，局部肿胀，吞咽困难等是血肿发生的早期标志。CEA术后患者伤口血肿的发生率约为5.5%，控制术后BP可减少风险；多为静脉渗血，可压迫5～10分钟；血肿扩大压迫气道应抽去积血；术后避免头颈部剧烈活动，避免用力咳嗽、打喷嚏。因血肿也可压迫颈动脉窦，反射性地使心率变慢，甚至心脏骤停，术后应注意有无胸闷、心前区不适等症状。术后6小时患者苏醒后肌力为0，中医科诊断为中风，并于术后行电针治疗，每日一次，穴位注射，每日一次。
4麻醉管理总结
冠状动脉旁路移植术（CABG）的麻醉管理考验麻醉科医师对于冠脉疾病的理解，CEA的麻醉管理则考验麻醉科医师对于脑卒中的理解。这是一例简单的常见病例，但是可以带给我们很多的临床思考，当脑血管疾病患者行非脑血管手术时，我们在术前应在客观证据的基础上对患者进行主观评估、完善术前准备、麻醉选择及围术期处理；正确理解心、脑之间的关系，以灌注为导向，在颈总动脉阻断后，进行控制性升压，保证脑血液供应，维持氧供需平衡；尽量缩短阻断颈总动脉的时间，避免围术期脑卒中，维持血流动力学稳定，改善此类患者的预后结局。
图CEA手术中维持氧供需平衡
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