就诊时间：年8月。
患者主诉：间断心前区疼痛11年，加重10日。
现病史：患者于入院前11年多于活动量增加后出现心前区疼痛，不伴胸闷、憋气，休息后症状持续数分钟可自行缓解，就诊于我院，考虑心脏瓣膜病主动脉瓣关闭不全，行机械瓣膜置换术，术后坚持服用“华法林”抗凝治疗，未再发。于10天前于劳累后出现胸闷、憋气，不伴心前区疼痛，持续约2小时后逐渐缓解，后症状反复发作，就诊于我院急诊，化验心肌酶、肌钙蛋白升高，建议患者行胸痛三联检查，患者拒绝，于1天前再发心前区疼痛，持续时间较长，再次就诊于我院急诊，化验心肌酶、肌钙蛋白升高，现为进一步治疗收住院。
危险因素：机械瓣膜置换术术后病人，长期口服华法林抗凝患者出血风险高。
既往史：高血压病史4年，收缩压最高达mmHg，平素服药物控制血压，血压控制欠佳。无血液系统疾病及其他外伤手术史，无食物、药物过敏史。
体格检查：T36.6℃；R16次／分；P94次／分；BP/mmHg。发育正常，营养中等，意识清，步行入病房。巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音；心界不大，心率66次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：电解质、肾功能、甲功三项大致正常Cre64μmol/L；血常规：WBC14.42×/L；NEU85.41%；cTnT1.47ng/mL；BNPpg/mL；心肌酶：AST.4U/L；CKU/L；CK-MBU/L；LDH：U/L；HBDHU/L；凝血：PT16.9s，INR：1.35；肝功能：谷丙转氨酶87U/L；谷草转氨酶.5U/L。
入院心电图：
彩色超声诊断报告（一）：LA37mm，LV51mm；EF41%，PAP30mmHg；人工瓣活动未见特殊异常；左室壁节段性运动异常；左心功能减低；三尖瓣轻度反流；升主动脉内径增宽约40mm。
彩色超声诊断报告（二）：DR：主动脉瓣置换术后；主动脉扩张。
初步诊断病症：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性高侧壁心肌梗死；心功能Ⅰ级（Killip分级）；心脏瓣膜病；主动脉瓣关闭不全；主动脉瓣置换术后；原发性高血压3级（极高危）。
危险评估：GRACE评分62，低危。
用药情况：阿司匹林mgqd；硫酸氢氯吡格雷75mgqd；琥珀酸美托洛尔47.5mgqd；替米沙坦80mgqd；呋塞米20mgqd；螺内酯20mgqd；华法林3.75mgqd；依诺肝素钠注射液AxaIUQ12h。
冠脉造影造影时间：年8月。
造影结果（一）：LCX：近段狭窄95%，OM2开口狭窄70%；LAD：近段狭窄70%，D1近段狭窄70%。
造影结果（二）：RCA：近段狭窄70%，远段狭窄40%。
应对策略：GRACE评分62，低危，择期行冠脉造影及血运重建。抗凝策略及依据：比伐芦定（泰加宁?）（根据患者危险评估、循证证据及最新指南推荐）。
手术过程手术时间：年8月。
术中用药：比伐芦定（泰加宁?）：负荷剂量0.75mg/kg，维持剂量1.75mg/(kg·h)。
手术过程（一）：导引导管：6FJL4.0；导引导丝：RunthroughNS→LCX，BMWⅡ→OM。预扩张球囊：SEQUENT2.5×15mm，10atm预扩张LCX。
手术过程（二）：Firebird23.0×23mm，10atmLCX。
手术总结：
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；硫酸氢氯吡格雷75mgqd；琥珀酸美托洛尔.5mgqd；替米沙坦80mgqd；呋塞米20mgqd；螺内酯20mgqd；华法林3.75mgqd；转天给依诺肝素钠注射液AxaIUQ12h。
术后应用比伐芦定的持续时间：4h。
术后化验：血常规：WBC7.50×/L，NEU76.82%；TnT1.47ng/ml，BNPpg/ml；心肌酶：AST55.4U/L，CKU/L，CK-MB18U/L，LDHU/L，HBDHU/L；凝血：PT18.2s，INR1.48；肝功能：谷丙转氨酶93U/L，谷草转氨酶55.4U/L。
术后心电图：
随访结果：门诊随访，症状稳定，无出血情况；出院一周后INR2.08；出院两周后INR1.97。
病例总结病情总结：本病例患者为机械瓣膜置换术术后患者，长期口服华法林抗凝患者出血风险高，比伐芦定（泰加宁?）在平衡抗凝与出血方面表现优秀，随着BRIGHT研究和MATRIX研究的发表，比伐芦定（泰加宁?）在使用方法和剂量上已无争议，对于高出血风险患者，应用比伐芦定（泰加宁?）都是更安全有效的术中抗凝药物。比伐芦定（泰加宁?）与肝素或LMWH联合GPI相比，出血风险最低。因此术者针对本病例选择比伐芦定（泰加宁?）作为抗凝方案是合理的。
选用比伐芦定理由：比伐芦定（泰加宁?）为20个氨基酸的肽类药物，是凝血酶的直接抑制剂：1.能与游离或血栓中的凝血酶催化位点、外围位点特异性结合；2.比伐芦定（泰加宁?）与凝血酶的结合过程是可控可逆的；3.抗凝效果可预测，而且耐受性极佳；4.比伐芦定（泰加宁?）血浓度与APTT、PT和ACT正相关，相关系数（r）分别为0.77、0.73和0.8（P＜0.）；5.半衰期短，25min，停药后抗凝作用迅速减弱。MATRIX研究显示，与单用肝素相比，比伐芦定（泰加宁?）降低全因死亡和心原性死亡，同时降低出血风险。纳入22项研究、共22,例患者的最新荟萃分析表明，比伐芦定（泰加宁?）与肝素或LMWH联合GPI相比，出血风险最低。
证据引用：BRIGHT研究采用延时注射比伐芦定（泰加宁?）的方式［PCI术后持续静脉滴注术中剂量的比伐芦定（泰加宁?）3～4h］，发现急性心肌梗死患者直接PCI期间，使用比伐芦定（泰加宁?）相比肝素或肝素联合GPI可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。基于BRIGHT研究及国外相关证据结果，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》提出了STEMI急诊PCI及NSTE-ACS术中及术后应用高剂量比伐芦定（泰加宁?）持续静滴3～4h的方案。对ACS患者PCI术中抗凝，虽然比伐芦定（泰加宁?）与肝素的应用均维持了Ⅰ类推荐，但比伐芦定（泰加宁?）的证据水平从B升高到了A。
用药体会：本中心自年开始应用比伐芦定（泰加宁?），至今已积累超过20例应用经验。整体用药体会发现选择比伐芦定（泰加宁?）后，患者出血风险更低术后延迟应用3~4小时不增加支架内血栓风险。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》将比伐芦定（泰加宁?）列为PCI抗凝治疗的Ⅰ类推荐。临床上，医师可根据患者个体情况推荐应用。
医师介绍杨丽，医院心内科副主任医师，医学硕士。0年7月毕业于天津医科大学医疗系，同年进入医院从事心内科临床工作。6年取得心血管内科硕士学位，年晋升心内科副主任医师，年曾于德国柏林UKB医院心脏中心进修冠心病介入治疗6个月，现任医院心内三科主诊，主要从事冠心病介入治疗。目前已独立完成PCI余例，包括分叉病变、左主干病变、CABG术后等复杂病变的介入治疗。以第一作者发表论文5篇，并参与多项科研课题。
CCTV品牌影响力采访刘云涛白癜风的治疗