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病史采集简要病史：男性，58岁。发热伴咳嗽、咳痰1周，左侧胸痛1天门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
评分标准：总分15分
1问诊内容(13分)（一）现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无受凉、劳累。（1分）
(2)发热：程度和热型，有无畏寒或寒战。（1.5分）
(3)咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。（1.5分）
(4)咳痰：痰的性状和量，有无异味，加重或缓解因素。（1分）
(5)胸痛：具体部位、性质、程度，有无放射，加重或缓解因素（与呼吸及体位的关系）。（1分）
(6)伴随症状：有无盗汗、乏力，有无咯血、呼吸困难。（1分）
2.诊疗经过
(1)医院就诊，做过哪些检查：血常规，痰病原学检查、胸部X线片（或CT）。（1分）
(2)治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。（1分）
3.一般情况
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）
（二）其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史：有无肺结核、支气管扩张等慢性呼吸系统疾病病史，有无高血压、心脏病、糖尿病病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。(2.5分)
2问诊技巧(2分)（一）条理性强，能抓住重点。（1分）
（二）能够围绕病情询问。（1分）
病例分析
病例摘要（仅执业要求）
男性，农民，45岁，劳累后心悸、气促11年，咯血5小时。
11年前患者开始出现劳累后心悸，气促，无胸痛及咳嗽。平时易患“感冒”，间断服用头孢类抗菌素。5小时前在田间劳动中突然咯血3次，总量约50ml，鲜红色，伴乏力、心悸及气短，被送来急诊室。患病以来精神可、食欲佳，无发热及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。既往史：有间断双肩部疼痛及膝关节肿胀，活动稍受限制。否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。无烟酒嗜好。
查体：T37℃，P76次/分，R18次/分，BP/70mmHg，神志清、精神可，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无苍白及紫绀。咽无充血，双扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率92次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区部可闻及3/6级吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规WBC8．26×/L，GR%81．2、LY%13．9%，Hbg/L。PLT×/L。空腹血糖5．5mmol/L，ALB34．8g/L。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
1初步诊断及主要诊断依据（9分）一、初步诊断（4分）
1.风湿性心瓣膜病（2分）
2.二尖瓣狭窄并关闭不全（1分）
3.房颤（0.5分）
4.心功能2级（0.5分）
二、诊断依据（5分）
1.有反复的上呼吸道感染和游走性关节痛，心尖区可闻及双期杂音。（1分）
2.劳累后心悸、气短及咯血或劳累后出现心悸、气促11年（1分）
3.心尖区部可闻及3/6级吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。（2分）
4.房颤：律绝对不齐，心音强弱不等，短绌脉。（1分）
2鉴别诊断（3分）1.支气管扩张咯血（1分）
2.肺栓塞（1分）
3.上消化道出血（1分）
3进一步检查（5分）1.超声心电图（1分）
2.心电图及动态心电图（1分）
3.胸部X线（1分）
4.肝肾功能检查、电解质、自身抗体、补体检查、血沉抗链“o”等（1分）
5.腹部B超等（1分）
4治疗原则（5分）1.一般治疗：坐位、限盐、吸氧等（1分）
2.药物治疗（3分）
①利尿剂
②止血
③地高辛口服控制心室率
④口服阿司匹林预防血栓
3.外科治疗（1分）
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