点击标题下「络病学会」可快速 目的评价老年急性冠脉综台征(ACS)患者在主动脉内球囊反搏(1ABP)辅助下进行介入治疗的临床疗效及安全性。方法回顾性分析例ACS患者在IABP辅助下行介入治疗的临床资料，按年龄分为两组：中青年组(年龄60岁)58例，老年组(年龄≥60岁)例。对两组的手术成功率、住院期间不良事件及IABP相关并发症进行对比分析。结果两组手术成功率分别为98.3%，97.1%;院内存活率分别为89.7%，%;1ABP相关并发症发生率分别为3.4%，5.9%。上述差异均无统计学意义(PO.05)。结论1ABP辅助介入治疗老年ACS患者具有与中青年ACS患者应用时相似的临床疗效及安全性。
老年;冠脉综合征，急性;主动脉内球囊反搏;经皮冠状动脉介人治疗
Therapeuticefficacyandsafetyofintra-aorticballoonpumpinelderlypatientswithacutecoronarysyndromeduringthepercutaneouscoronaryinterventionWANGShouli，HANYaling，JINGQuanmin，elalDepartmentofCardiology，ForthMilitaryMedicalUniversityXijingHospital，xian，china.
[Abstract]ObjectiveToevaluatethetherapeuticefficacyandsafetyofintra-aorticballoonpump(IABP)inelderlypatientswithacutecoronarysyndrome(ACS)duringthepercutaneouscoronaryintervention(PCI).MethodsAretrospectiveanalysiswasconductedinpatientswithACSwhounderwentimplantationofIABPviafemoralarteryduringPCI.Thepatientsweredividedintotwogroupsintermsofage：middleageandyounggroup(under60yeasofage)included58cases，elderlygroup(60yearsorolder)cases.ThesuccessfulrateofPCIprocedure，the 主动脉内球囊反搏(intra—aorticballoonpump，IABP)作为一种机械循环支持方法，已广泛应用于临床，尤其在急性冠脉综合征(acutecoronarysyn—drome，ACS)经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)中。ACS常合并严重心律失常、泵衰竭、心源性休(cardiogeniesshock，CS)等严重并发症，其中以急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)合并低血压状态及CS是导致AMI患者死亡的最主要原因。研究表明“，ACS患者可以从积极的冠脉血运重建中获益。而IABP能够在血运重建术前后提供稳定的血流动力学，两者联合应用可提高患者生存率o]。IABP辅助ACS介入治疗的疗效及安全性已为众多研究证实。但大部分临床研究并没有包括老年人这一特殊群体。笔者回顾性分析了例IABP辅助下ACS介入治疗情况，以探讨在老年患者中应用是否具有与在中青年患者中应用时相似的临床疗效及安全。
1对象与方法
1.1对象例患者为年1月至年6月住院的患者，其中男例，女36例;年龄22～84(63.5士11.6)岁。其中急性ST段抬高心肌梗死(STelevationmyocardialinfarction，STEMI)例;急性非ST段抬高心肌梗死(nowSTelevationmyocardialinfarction，NSTEMI)15例;不稳定性心绞痛(unstableanginapectoris，UAP)24例。按年龄分为两组：中青年组(年龄60岁)58例，老年组(年龄≥60岁)例。临床基本资料详见表1。
所有患者均有IABP临床应用指征：
(1)AMI合并CS;
(2)不稳定性心绞痛或经药物治疗无法控制的心绞痛或变异性心绞痛持续24h以上;
(3)因心脏缺血而诱发的顽固性心律失常;
(4)重度左心功能不全(NYHA分级≥Ⅲ级);
(5)左冠脉主干病变或严重的多支病变。
排除IABP禁忌证：①显著的主动脉瓣关闭不全;②主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层;③凝血功能障碍;④脑出血急性期。
1.2IABP植入厦工作模式PCI术前均先置人IABP反搏球囊，其中50例因病情危重于病房或急诊室床旁置人(无x线引导)，其余在导管室置入，有X线引导。以Seldinger技术常规于左或右侧股动脉植入lAPP鞘管。如患者身高cm，则选择40ml的IABP球囊导管，否则选择34mlIABP球囊导管。球囊导管植入后连接于Datascope98型主动脉球囊反搏机，以心电触发模式
1.3IABP拔管指征
当患者症状缓解，血流动力学稳定，可考虑撤离IABP：
(1)患者症状改善，生命体征稳定;
(2)尿量30ml/h;
(3)已停用升压药或升压药明品减量，收缩压mmHg，平均动脉压70mmHg，心率次/min，无恶性心律失常。拟拔管前以1：l—l：2一l：3顺序逐渐降低反搏比率，1：3持续2h以上生命体征无变化后停机观察。
1.4冠状动脉造影及PCI方法按常规冠状动脉造影后，确认导致ACS的“罪犯血管”，球囊预扩张和支架植入均按标准技术进行，手术成功标准“1为支架放置位置理想，残余狭窄≤30%，前向血流T1M13级且无严重合并症。
1.5统计学处理采用SPSSll.5统计软件包进行统计处理。计量数据以i士S表示，组厨均数比较采用￡检验，计数资料组问比较采用x2检验，P0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1患者基本特征老年组女性患者占31.4%，合并高血压占55.9%，均明显高于中青年组，两组比较差异均有统计学意义(P均d0.01);老年组患者非ST段抬高ACS比例高于中青年组，两组比较差异有统计学意义(29.4%VS15.5%。
2.2冠状动脉造影反PCI结果例患者冠脉造影结果：中青年组病变累及左主干或类左主干21例(36.2%)，多支(≥2支)血管病变26例(44.8%)，单支血管病变11例(19.0%);老年组病变累及左主干或类左主干41例(40.2%)，多支(≥2支)血管病变48例(47.1%)，单支血管病变13例(12.7%)。两组冠脉病变比较差异均无统计学意义(Po.05)。例患者中4例手术失败(导丝未能通过冠脉病变)，其中中青年组1例，老年组3例，其余例冠脉介人治疗手术均成功，无术中死亡。总的手术成功率97.5%，中青年组和老年组手术成功率分别为98.3%，97.1%，两组比较差异无统计学意义(P0.05)。根据病变情况一次或IABP保留下择期行二次冠脉介入手术。共计置人冠脉支架枚，平均每例2.2枚(表2)。并发CS的47例患者冠脉造影结果：中青年组16例中病变累及左主干或类左主干4例(25.0%)，多支(≥2支)血管病变10例(62.5%)，单支血管病变2例(12.5%);老年组31例中病变累及左主干或类左主干8例(25.8%)，多支(≥2支)血管病变21例(67.7%)，单支血管病变2例(6.5%);两组比较差异均无统计学意义(PO.05)。47例CS患者中1例手术失败(导丝未能通过冠脉病变)，发生在老年组;中青年组和老年组手术成功率分别为i00%和97.0%，两组比较差异无统计学意义(Po.05)。见表3。
2.3IABP相关并发症及处理IABP手术均成功，IABP手术成功率%。IABP平均应用时间分别为：中青年组(.5±.1)h;老年组(.6士.4)h，两组比较差异无计学意义(P0.05)。IABP相关并发症8例：其中中青年组2例(3.4%)，1例出现穿刺部位血肿，经局部加压包扎后血肿无继续扩大;l例出现术侧肢体远端缺血症状，经回撤IABP鞘管而症状消失;老年组6例(5.9%)，2例出现术侧肢体远端缺血症状，其中1例经回撤IABP鞘管而症状消失，1例被迫提前拔管;1例出现肾功能不全，经强化治疗后好转;3例出现穿刺部位血肿，经局部加压包扎后血肿无继续扩大;无IABP球囊导管中心腔堵塞及球囊破裂发生。2组与IABP有关的并发症发生率随年龄增加而有增加趋势，但两组比较差异无统计学意义(PO.05)。见表2。
2.4住院期闻治疗结果例患者住院期间死亡23例，中青年组死亡6例，1例死于窜颤，1例死于心衰，】例死于左主干支架内亚急性血栓形成，1例为支架内亚急性血栓形成后再次植入支架后次日发生室颤死亡，2例死于CS。老年组死亡17例，1例死于室颤，2例死于支架内亚急性血栓形成，1例死于心包填塞，1例死于心脏骤停，3例死于心衰，9例死于CS。院内总病死率14.4%，院内存活率85.6%。两组院内存活率分别为89.7%，83.3%，随年龄增加而有下降趋势，但两组比较差异无统计学意义(P0.05)。ACS并发CS的47例患者院期间存活率在中青年组和老年组中分男Ⅱ为87.5厢和71.0%，但两组比较差异无统计学意义(P0.05)。见表2、3。
3讨论
西方发达国家根据俾斯麦规定以65岁为退休年龄，并以此作为老年期的开始。年联合国老龄问题世界大会上提出以60岁为老年期的开始年龄，我国与此一致。据最近世界卫生组织提出的年龄划分标准，60岁以上的人群称为老年人。随着社会老龄化，老年ACS患者也在不断增加。研究表明”1增龄是ACS死亡最强的预测指标之一。老年ACS患者中女性比例明显高于中青年人，合并高血压病者多，非ST段抬高ACS比例大，心电图改变不典型“]。老年ACS患者临床表现一般更为危重，并发症多，冠脉病变更加复杂而且严重，左主干及多支冠脉血管病变较多，但在本研究中，老年组和中青年组在并发症，冠脉造影结果上比较差异无统计学意义，可能与1ABP入选组本身即以存在心衰，CS等并发症为主有关，而此类患者多数冠脉病变均非常严重。目前IABP在ACS介入治疗中的作用日益受到重视。Durowski等口3研究证实IABP对血流动力学产佳有益影响，可使心排出量增加17%，平均主动脉压增加20%，同时降低左房压近30%。Ferandes等”1进一步证明了IABP可提高冠脉血流，使濒临坏死心肌得以挽救从而改善了心功能，同时由于冠状血管搏动性更大，血流速度更快，使PCI术后发生闭塞率下降。故老年ACS患者介入治疗中及时、恰当地使用IABP，可提高介入治疗的成功率和住院期间生存率。
本研究表明IABP辅助下对ACS患者进行介入治疗，尽管手术成功率随着年龄的增加有下降趋势，但两组比较差异无统计学意义，表明在IABP辅助下对老年ACS患者进行介入治疗仍然是安全的。本研究还表明，老年ACS患者的院内存活率与中青年患者比较有下降趋势，说明增龄确实是ACS死亡最强的预测指标之一，但两组比较差异仍无统计学意义，提示IABP联合PCI治疗老年ACS患者，具有与中青年患者相似的临床疗效及安全性。Barron等01回顾性研究AMI并发CS患者显示，单纯使用1ABP患者住院期间死亡率是67%，IABP联合PCI治疗组的死亡率是45%，两者差异有统计学意义(P0.05)。可见IABP联合PCI可显著降低AMI并发CS患者的死亡率。我们既往研究‘”1也表明，IABP联合PCI使ACS并发CS患者住院期间存活率明显升高(72.4%vs40.0蹦，P0.05)。本研究显示，IABP联合PCI治疗ACS并发CS患者其住院期间存活率在中青年组和老年组中差异无统计学意义，表明IABP联合PCI治疗老年ACS并发CS患者的有效性。IABP并发症包括穿刺动脉血栓形成和肢体缺血、主动脉夹层破裂、穿刺部位血肿和渗血、感染、机械性溶血、血小板下降等。本组中无严重并发症发生，考虑原因为：(1)术者操作技术熟练;(2)观察细致，发现问题及时处理;(3)应用低分子肝素，不需要监测活化凝血时间。机械性溶血可通过监测血常规、尿常规及时发现，停止反搏后可缓解。对于血肿和渗血，尽早控制活动性出血，采取直接压迫有较好的效果。
综上所述，IABP辅助ACS介入治疗在老年患者中应用时，具有与在中青年患者中应用时相似的临床疗效及安全性，及时、恰当地使用IABP，同样可提高介入治疗的成功率和住院期间生存率，有较好效果和临床应用前景。
参考文献
：BlaekmanDJ，FergusenJD，SpfigingsDC，etal，RevasularizationforacutecoronarysyndromesinorderpeopieAgeAgeing，，32：—.
GoldbergRJ，GoreJM，ThompsonCA，eta1.Recentmagnitudeofandtemporaltrends(—)intheincidenceandhospitaldeathratesofcardiegeaicshock 韩雅玲，主编.心血管病介入诊断治疗新视角.沈阳：辽宁科学技术出版社，.—.
ACC/AHA/SCAIWritingCommitteetoUpdateGuidelinesforPercutaneousCoronaryIntervention.ACC/AHA/SCAIguidelineupdateforpercutane—OUScoronaryintervention：areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssosiationTaskForceonPracticeGuidelines(ACC/AHA/SCAIWritingCommitteetoUpdateGuidelinesforPer—cutaneousCoronaryIntervention).JCirculation，，：.
BoucherJM，RacineN，ThanhTH，etalAge—relateddifferencesininhospitalmortalityandtheuseofthrombolytictherapyforacutemyocardialinfarction.CanMedACJ.，：12.
SoumeraiSB，MeLaughlinTJ，Ross—DegnanD，ata1.
1.回文章顶部，点「络病学会」进行订阅
2.订阅成功后点击“查看历史消息”查看往期内容
