就诊时间：年10月。
患者主诉：因“持续胸闷不适1月，加重伴持续胸痛2小时”入院。
现病史：入院前1月，患者活动后出现胸闷不适，特别是是登楼或爬坡时尤为明显，自在家口服阿司匹林、美托洛尔缓释片、瑞舒伐他汀、单硝酸异山梨酯等药，症状时轻时重。2小时前，患者突然出现持续性胸痛，伴出汗、胸闷，自舌下含化硝酸甘油0.5mg2次，不缓解，遂急来我院就诊。
危险因素：糖尿病史2年。
既往史：既往10年前因冠心病急性前壁心肌梗死行PCI术治疗，在LADp置入1枚支架，坚持服用氯吡格雷、阿司匹林、瑞舒伐他汀等药；既往糖尿病史2年。
个人史：吸烟史40年，饮酒史30年。
体格检查：体温36℃，脉搏86次／分，呼吸16次／分，血压/68mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率86次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：ng/ml；U/L；Scr78μmol/L，K+3.9mmol/L；WBC9.76×/L，N60%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，室性早搏，V1-V5导联ST弓背抬高0.2～0.3mV，T波倒置。
彩色超声诊断报告：左心大，心尖部运动幅度减弱，二尖瓣、主动脉瓣（少量反流）。
基因检测：
初步诊断诊断依据：持续胸闷不适1月，加重伴持续胸痛2小时，既往有冠心病陈旧性前壁心梗PCI术病史，心电图改变及心肌标志物升高。
病症：1、冠心病、STEMI（前壁）、陈旧性前壁心肌梗死、PCI术后；2、２型糖尿病；3、心律失常－室性早搏。
危险评估：既往有心梗史，伴糖尿病，且ST-T段改变，GRACE评分分，属于高危患者。
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqd。
冠脉造影造影时间：年6月。
造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：前降支近段%闭塞，前向血流TIMI0级，回旋支近段狭窄70%，前向血流TIMI3级。
造影结果（二）：右冠近段50%~80%狭窄，前向血流TIMI3级。
造影结论及应对策略：左前降支近段支架内%闭塞，前向血流TIMI0级；右冠脉近中段弥漫性狭窄50%～70%，前向血流TIMI3级，回旋支近端狭窄70%，前向血流TIMI3级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定立即做介入治疗，开通前降支。
手术过程手术时间：年6月。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：BMW导丝送至前降支远端。
手术过程（二）：选用3.5×23mmFirebird支架植入前降支，并支架定位、释放。
手术过程（三）：支架释放后造影情况。
手术过程（四）：选用3.5×15mmSprinter球囊再次预扩张。
手术总结：
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；琥珀酸美托洛尔47.5mgqd；瑞舒伐他汀20mgqd；格列齐特缓释片30mgqd。
随访结果：6个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd47mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。HbA1C6.2%。处理右冠，植入支架2枚。
病例总结病变特点及其解决方案：患者10年前发生前壁梗死并介入治疗，此次再次发生同一部位前壁梗死，造影显示支架内再狭窄、完全闭塞，并且冠脉病变复杂，处理罪犯血管，改用替格瑞洛，加强抗血小板等治疗。
该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：患者既往心梗PCI术后服用氯吡格雷等药物，并且规范用药，服药依从性好，严格控制心血管危险因素，结果出现支架内再狭窄、完全闭塞，同一部位2次梗死，不得不考虑氯吡格雷低代谢问题，最后氯吡格雷耐药基因检测也证实了推测，故改用替格瑞洛加强抗血小板治疗。并且循证证据也证实，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著抑制血小板高反应性患者血小板聚集，早使用显著降低支架血栓风险。
证据引用：1.来自ScientificReports一项前瞻性、随机、单中心、单盲研究，纳入48例STEMI、NSTEMI或冠脉支架再梗的血小板高反应性患者，24例给予替格瑞洛，24例给予负荷剂量的氯吡格雷，观察服药24h后血小板P2Y12反应单位，结论：替格瑞洛比氯吡格雷更显著抑制血小板高反应性患者血小板聚集。2.ATLANTIC研究：替格瑞洛尽早使用显著降低支架血栓风险。
医师介绍刘福颂，医院心内科主任，主任医师，滨州医学院内科学教授。擅长各种心血管疾病，包括冠心病、高血压、心律失常、心血管急重症，尤其对难治性高血压、继发性高血压和单基因心血管疾病如肥厚型心肌病等的诊治，有丰富的临床经验。能开展心脏起博器安装术，特别擅长冠心病的介入相关工作。近10多年来，积极开展科研活动，完成市级科研2项，参与国家级课题3项，在研市级课题2项，发表省级、国家级论文20余篇，发表专著1部。医院、意大利OSPEDALESANGIOVANNIDIDIO医院等，进行专业培训。现担任国际心脏研究会中国转化医学工作委员会（ISHR-CCTM）委员、国家科技信息资源综合利用与公共服务中心高血压大数据联合实验室专家委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会山东省工作委员会常务委员、医院健康管理协会心电学专业委员、青岛市心血管病专科分会精准心血管病学组员、青岛市心血管病专科分会高血压学组资深专家、中华医学会心血管病学分会青岛分会专业委员、青岛市医学会介入学会委员、青岛市医学会电生理与起搏学会委员。
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