作者简介：
彭斌医学博士，教授，博士生导师
医院神经科副主任，中华医学会神经病学分会第六届委员会委员兼秘书长；中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员兼秘书；北京脑血管病防治协会常务理事兼副秘书长。《中华神经科杂志》、《中国神经免疫与神经疾病杂志》、《中华临床营养杂志》、《中国现代神经疾病杂志》、《中华老年心血管疾病杂志》编委。
第六届北京安贞脑血管病论坛于年10月18日至10月19医院学术报告厅隆重召开，医脉通作为官方合作媒体对本届论坛进行了全程报道。医院神经科副主任彭斌教授讲解了非瓣膜房颤患者的卒中防治策略。
心源性卒中约为所有卒中类型的20%。目前明确的病因有心房（房颤、房扑、病窦综合征、心房粘液瘤），心室（急性心肌梗死、左室功能衰竭），以及心脏瓣膜（二尖瓣狭窄钙化、人工瓣膜）。可能/很可能的病因有卵圆孔未闭（PFO）、二尖瓣脱垂等。非瓣膜房颤是心源性卒中最主要的病因，非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的每年发生率（约5%）是非房颤患者的2~7倍。越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低卒中的发生率，然而抗凝治疗也有一定的风险，并不是所有的心源性卒中患者一律抗凝治疗，因此应进行一定的评估。
一、卒中风险评估
最常用的风险评估是CHADS2评分，根据充盈性心力衰竭（1分）、高血压（已控制，1分）、年龄（75岁以上，1分）、糖尿病（1分）、卒中或TIA（2分）病史给予一定的分值，不同的分值发生卒中的风险不同，2分为中度风险，普通人群卒中的年复发率为4%左右，如果超过2分则为高风险，需要抗凝治疗。
◎美国ACCP9和AHA/ASA卒中一级预防、加拿大房颤指南推荐CHADS2评分。
◎ESC房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险。
CHA2DS2-VASc评分
注：CHA2DS2-VASc评分最高可达到9分，随着评分的增加，卒中风险也随之增加。
◎AHA/ACC/HRS房颤管理指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险。
◎卒中风险的评估——房颤抗凝治疗中国专家共识：目前国内主要采用CHADS2评分系统评估卒中风险。CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。
小结
√CHADS2评分总体上仍适用于我国
√虽然提高整个房颤抗凝抗凝药物使用率十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝
√新型口服抗凝药的广泛使用还要有相当长的时间
二、出血风险评估
?HAS-BLED（高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，公用药物/酒精）
?HEMORR2HAGES（肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁），血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压（未控制），贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中
?ATRIA（心房颤动的抗凝治疗与危险因素）
◎ESC房颤指南对出血风险的推荐意见（如表）
三、抗凝策略和选择
◎ESC房颤指南指出，除低危者或禁忌者外，所有患者均需抗凝治疗。
◎ESC房颤指南：应用抗凝治疗的标准
◎ESC房颤指南：抗凝药物的选择
◎ACCP房颤指南：抗凝药物的选择
◎AHA/ACC/HRS房颤指南：非瓣膜性房颤卒中预防抗栓治疗推荐
◎AAN指南对NOAC的推荐：
√颅内出血高危且抗凝治疗的患者应当优先使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班（B级）
√不愿意或不适合使用华法林的患者，优先推荐阿哌沙班（B级）
√如阿哌沙班不可获得时，推荐达比加群或利伐沙班（C级）
√如口服抗凝药物不可获得时，推荐使用阿司匹林和氯吡格雷（C级）
√胃肠道出血风险高且需要抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者，优先推荐阿哌沙班（C级）
◎美国心脏协会/美国卒中学会卒中二级预防指南心源性卒中抗栓治疗推荐：
√原因不明的急性缺血性卒中或TIA患者，应延长心律监测时间至30天（IIa类，C级）
√阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者（NVAF）卒中二级预防推荐使用VKA（I类，A级），阿哌沙班（I类，A级），达比加群（I类，B级）治疗，也可选择利伐沙班（IIa类，B级）。
◎心房颤动抗凝治疗中国专家共识
在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，优于于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷。
四、不同抗凝药物评价
◎ESC房颤指南：优先推荐新型抗凝药
◎ACCP9——新型口服抗凝药
√新型口服抗凝药的出现推动了房颤患者抗血栓治疗的快速发展，他们作用在凝血通路的不同部位，有着更好的抗凝效果，并且不需要INR监测
√主要包括：直接凝血酶抑制剂（如达比加群酯）；直接Xa因子抑制剂（如阿帕沙班、利伐沙班）
五、抗凝药物检测
ACCP9：INR的检测频率
◎心房颤动抗凝治疗中国专家共识关于INR检测和华法林剂量的调整
◎新型抗凝药抗凝活性的“监测”
新型抗凝药不需要监测：新型抗凝药如达比加群和Xa因子抑制剂，剂量与血药浓度和抗凝效应呈线性关系，出血风险不显著，且为固定剂量，半衰期短，不需要常规监测
需评估凝血功能情况：但某些情形下仍需评估凝血功能，如急诊、极低体重或肥胖患者、儿科患者、肝肾功能不佳的患者、出现出血或血栓并发症的患者、外科干预前等
传统出凝血指标：传统出凝血指标如PT/INR和aPTT可能并不完全适合。
六、小结
√抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一
√应评估抗凝治疗的获益与风险
√应根据我国的具体情况推行风险评估
√加强高危房颤患者的抗凝治疗具有重要作用
√新型抗凝药将逐渐发挥其优势，在抗凝治疗中将占有重要地位
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