超声心动图在心血管临床诊疗中占有重要地位，临床医生对了解、掌握超声心动图的意愿也十分强烈。有鉴于此，中国医学论坛报今日循环及官方APP“壹生”与成医院心内科孔令秋大夫联手打造《手把手教你学心脏超声》系列课程，其中视频讲座每隔一周在APP内直播，文字版内容则由今日循环在每周一定期发布，欢迎您订阅、分享！
一.概述
（一）LVAD的原理
左心室辅助装置（LeftVentricularAssistDevice.LVAD）直接引流右上肺静脉氧合血，通过体外机械泵加压后泵入升主动脉，达到减轻左心室负荷和氧耗、维持重要脏器灌注的作用。LVAD通常作为急性心梗、心源性休克以及体外循环术后短期支持治疗，或为药物治疗无效的严重心衰患者争取时间等待心脏移植。此外，最近的研究显示，LVAD亦可以作为永久性治疗手段用于LVEF低于25%，预计1年期死亡率超过50%的严重心衰患者。
（二）LVAD的类型
早在年就出现了应用体外泵进行的左心辅助,此后随着工程技术的进步、医学理论进展和经验的积累,左心室辅助装置的研发和应用也不断前进。目前应用的左心室辅助装置大致可分为3种：体外搏动式、植入搏动式和非搏动式。
1.体外搏动式：是将泵置于患者体外，可提供如同心脏搏动样的血流。优点是不占用患者体内空间、易改变辅助方式(如改为双室辅助)、对电磁干扰不敏感。但因体积相对较大又置于体外使患者的活动受到影响,医院内使用（图1）。图1体外搏动式左心室辅助装置，此装置可以通过两条套管分别连接于心室和主动脉，减轻心脏负荷的同时，为机体提供氧合血
2.植入搏动式：是将仪器部分或全部植入患者体内，优点是重量轻、体积小、活动性好，但是对电磁干扰敏感。患者出院后也可使用。
3.非搏动式：是目前最先进的LVAD，它的体积和噪音都较搏动式的LVAD小很多，但提供的血流量很高，可为患者提供所需的心输出量，并且在患者还有部分泵功能时,可降低其叶片转速分担部分心脏泵活动。优点是效能高、更换简便，缺点是部分植入体内,对电磁干扰敏感。
4.Acorn心脏支持装置（ACSD）：由聚酯纤维复合物构成，通过外科手术将其包裹于心外膜并缝合固定于房室沟处。ACSD可在心跳和非停跳下被植入，所有纤维与心外膜紧密贴合。这样经过一段时间后，左心室会由圆形变为椭圆。通过2年的随访显示，患者舒张末内径减小和射血分数改善，2年生存率为68%（图2）。
图2ACSD可单独用于扩张型心肌病患者（左图）、同期进行二尖瓣置换时植入（中图）、同期进行冠状动脉搭桥时植入（右图）
二.适应证和禁忌证
（一）适应证
LVAD可部分替代心脏的泵功能，所以可为心脏移植前的终末期心衰患者起到替代和桥梁作用。LVAD使用条件：收缩压＜80mmHg或平均动脉压＜65mmHg、肺动脉毛细血管楔压＞20mmHg、尿量＜20mL/h（成人）、使用大量强心剂或IABP条件下心排血指数＜2L/（min.m2）。常规达到上述标准可给予LVAD的治疗。
欧洲充血性心力衰竭机械辅助随机化评价研究组也给出了应用LVAD的初选标准:NYHA分级IV级已有90天、给予最大强心药物治疗量后左心室射血分数＜25%、最大耗氧量＜12ml/（kg.min）。放宽范围为:NYHA分级IV级已有60天、最大耗氧量＜12ml/(（kg.min），或者患者依赖于血管收缩药或通过IABP维持循环、NYHA分级III级或IV级已有28天。
（二）禁忌证
1.肺功能
成人呼吸窘迫综合征、严重限制性或阻塞性通气功能障碍是行左心辅助循环的禁忌。机械辅助呼吸是危险因素，并非禁忌。行左心辅助循环后，随着心输出量的增加，可改善肺功能。
2.肝功能
心衰可导致肝功能损害,当肝功能严重损害并导致凝血功能障碍时,应为行左心辅助循环的禁忌,但行左心辅助循环前给予维生素K及新鲜血浆纠正凝血功能障碍后可显著改善疗效。血清胆红素过高与患者的高死亡率相关。
3.肾功能
肾衰是左心辅助循环的高危因素，透析患者则是左心辅助循环的禁忌。
三.LVAD术前的超声评估
超声是LVAD围手术期重要的评估手段，术前准确的心功能评价对判断LVAD植入术指针非常重要。结合二维超声和彩色多普勒技术能敏感地检测患者可能合并的先心病、瓣膜病等器质性心脏病变，排除不适宜接受LVAD治疗的患者。
1.心脏整体及局部功能评估
心脏整体功能状态是决定是否植入LVAD的前提，左心室射血分数的计算主要通过双平面Simpsons法（图3）。心室局部功能评估同样重要，因为在心衰患者如果存在节段性运动障碍，表示患者可能存在明显冠脉病变，应建议外科医生在植入LVAD时同期进行冠脉搭桥手术。图3术前TEE发现左心室明显扩张，心脏射血分数下降
2.评价心脏瓣膜功能
对瓣膜病变患者行左心辅助循环效果一般很好。慢性心力衰竭伴二尖瓣反流者行左心辅助循环无效，必须予以纠正。慢性心力衰竭伴二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全等，虽然不是行左心辅助循环的绝对禁忌，但术前也应对其处理，以减轻其对循环的影响。
3.房、室间隔连续性检查
尽管房、室间隔缺损不是行左心辅助循环的禁忌，但需进行全面评价，因为行左心辅助循环后，左心负荷的减轻可导致卵圆孔重开或加重右向左分流，而导致严重的低氧血症。因此在拟植入LVAD的患者，术前应该常规检查房、室间隔连续性。
四.术中的超声引导及评估
在LVAD植入术体外循环期间，需要常规行经食管超声（TEE）术中监测。TEE可准确监测左房充盈和排空，实时反映心脏血流动力学状况，同时可提示外科医生在术中修复可能存在的卵圆孔未闭、二尖瓣病变等影响LVAD效果的器质性病变。LVAD插管时TEE可实时监测导管位置及方向。LVAD植入完成，体外循环停机前还应通过TEE再次全面评估LVAD工作效率及患者血流动力学情况（图4~图5）。
1.应仔细评价左房充盈情况。如左房充盈不良可导致LVAD流入道阻塞，引起器械内负压空气倒灌，导致空气栓塞等严重并发症。
2.TEE可敏感地监测左心系统是否有气体残留。此外，通过TEE可推算LVAD流量，LVAD流量过低时可导致左心引流时产生负压，使空气从缝合处倒流入左心系统，引起空气栓塞等严重并发症。
3.一些术前未能发现的隐匿的卵圆孔未闭或小房缺可在LVAD左房引流条件下产生右向左分流，应在停机前再次探查有无房水平分流。同理，左室引流条件下可产生术前遗漏的主动脉瓣反流，亦应小心监测。图4术中TEE示LVAD通过套管（箭头）连接于左心室心尖部图5术中TEE示LVAD与左心室心尖连接套管血流通畅
五.LVAD术后超声随访
LVAD植入术后，超声、X线及CT均可用于评估其功能状态，其中超声可连续监测患者LVAD套管血流通畅情况并计算有效流量（图6~图7）。若超声发现患者心室已较前明显缩小，在考虑脱机时可通过短暂关闭LVAD，以评价患者自身心脏功能恢复情况。
图6LVAD植入术后胸部X线平片图7LVAD植入18个月后功能障碍1例：超声心动图在心尖区发现一巨大的血池，流入道套管从左室心尖完全移位至血池内（A和B）；连续波多普勒检查显示双向血流穿过左心室顶端裂口（C）；连于血池的装置血流仍是正常的（D）
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