病
例
讨
论
讨论简介讨论主题
二尖瓣置换术后
三尖瓣重度返流
右心衰竭病人
行腹腔镜下胆囊摘除术
的麻醉处理
参与群组中国麻醉～围术期病例讨论群
中国麻醉～临床麻醉病例讨论群
中国麻醉～心胸血管病例讨论群
中国麻醉～急、危重症病例讨论群
中国麻醉
医师简介林范鑫，医院麻醉科医师。
特邀嘉宾
陈进来，医院麻醉科主任，硕士，主任医师，中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会常务委员，中华医学会牡丹江麻醉专业委员会副主任委员。
病例简介患者，女，59岁，6年前行二尖瓣置换术，术后患者多次因心衰住院，近日患者出现胸闷，不能平卧，再次入院。
既往有胆囊结石病史2年,间断性右上腹痛,每次发作抗炎治疗均能缓解
心电：房颤心律，ST—T改变。心脏超声：LA：55mmLV：48mmRA：65mmRV48mm左室前壁运动减低，左室射血分数30%二尖瓣置换术后，机械瓣功能正常，三尖瓣重度返流。入心内科后，患者行中心静脉置管，CVP45cmH2O，经利尿，强心扩血管，抗凝治疗后，病人心功能逐渐好转。2日前出现腹痛，以右上腹为主，经药物保守治疗后未见好转，腹痛加剧，心功能恶化，状态差，肝胆外科会诊后诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎，慢性胆囊炎急性发作，患者随时有猝死可能，建议急诊手术治疗。
问题：
1、患者这种状态，我们能不能给上麻醉？
2、手术中麻醉需要哪些注意事项？
术前查体，患者痛苦面容，口唇紫绀，呼吸急促，颈静脉怒张，双肺呼吸音弱，闻及干湿性啰音，心律绝对不齐，腹胀、腹痛，双下肢水肿。患者入手术室时坐位，不能平卧，带DOP8ug/kg/min，SNP0.5ug/kg/min。将手术床背板摇高，患者半坐位，面罩吸氧，行有创动脉压、中心静脉压监测，BP：/65mmHg，CVP：44cmH2O，P：次/分，SPO2：88%。SNP更换为米力农0.5ug/kg/min，麻醉诱导开始：地塞米松10mg，咪达唑仑2mg，依托咪酯10mg，此时患者血压下降（患者体位由坐位逐渐改成仰卧位）去甲肾上腺素ng/kg/min泵注，DOP8ug/kg/min，顺苯磺酸阿曲库铵15mg，舒芬太尼20ug，此时患者生命体征：BP：/65mmHg，P：次/分,CVP:33cmH2O，SPO2：95%，利多卡因行口咽、气管表面麻醉，气管插管，顺利，生命体征无波动。容控呼吸，潮气量ml，呼吸频率14次/min，氧气浓度：60%，PEEP：6cmH2O，SPO2：99%，ETCO2：35mmHg。瑞芬太尼0.03ug/kg/min，顺苯磺酸阿曲库铵5ug/kg/min，七氟烷吸入维持麻醉，术中液体入量共ml。手术行腹腔镜下胆囊摘除术，顺利，术后带气管插管送ICU治疗。恢复期间由于少尿行CRRT治疗，4日后拔除气管插管，间断无创通气、CRRT治疗，与患者家属沟通建议行三尖瓣成形或三尖瓣置换术，家属不予采纳，半月后转回内科，现已出院。
问题：
1、麻醉处理是否得当？
2、有无更好的处理方法？
特别提醒：请
