第一心音［S1］
第二心音［S2］
第三心音［S3］
第四心音［S4］
时相
心室等容收缩期
心室等容舒张期
心室快速充盈期末
心室舒张末期
心电图位置
QRS波群开始后0.02~0.04s
T波终末或稍后
T波后0.12~0.18s
QRS波群前0.06~0.08s
产生机制
二尖瓣和三尖瓣关闭
主动脉瓣和肺动脉关闭
血流冲击室壁［房室瓣、乳头肌等］
心房收缩、房室瓣及相关结构突然紧张振动
听诊
特点
音调
较低顿
较高而脆
低顿而重浊
低调、沉浊
强度
较响
较S1弱
弱
弱
历时
较长［0.1s］
较短［0.08s］
短［0.04s］
短
最响部位
心尖部
心底部
仰卧位心尖部及其内上方
心尖部及其内侧
临床意义
正常成分
正常成分
部分正常儿童和青少年
正常情况下听不到
1、四种心音的比较
2、四种S2分裂的比较
类型
分裂时相
机制
病因
生理性分裂
受吸气、呼气的影响
深吸气右心回心血量↑
肺动脉瓣关闭迟于主动脉瓣等
通常分裂
受吸气、呼气的影响
右室排血时间延长或左室射血时间缩短
肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等
固定分裂
不受吸气、呼气的影响
吸气时右房压力暂时↑→左向右分流↓抵消吸气导致的右心血流↑的改变
先天性心脏病房室隔缺血等
反常分裂
吸气时分裂变窄，呼气时变宽
主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣
完全性左束支传导阻滞等
3、两种奔马律的比较
类型
舒张早期奔马律
舒张晚期奔马律
又称
第三心音奔马律
收缩期前奔马律或房性奔马律
实质
病理性的S3
增强的S4
机制
心室舒张期负荷过重，心肌张力↓与顺应性↓，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动
心室舒张末期压力↑或顺应性↓，以致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音
听诊部位
左室奔马律在心尖区或其内侧，右室奔马律则在剑突下或胸骨右缘第5肋间
心尖部稍内侧最清楚
听诊特点
音调低、强度弱、在S2之后，与S1和S2的间距相仿，通常心率较快
音调低、强度弱、距S2较远，较接近S1
临床意义
心力衰竭、剂型心肌梗死、重症心肌炎与心肌病等严重心功能不全时
压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚性心肌病、冠心病等
4、生理性与器质性杂音的鉴别
鉴别点
生理性
器质性
年龄
儿童、青少年多见
不定
部位
肺动脉瓣区和/或心尖区
不定
性质
柔和、吹风样
粗糙、吹风样、常呈高调
持续时间
短促
较长、常为全收缩期
强度
2/6级
常3/6级
震颤
无
3/6级以上可伴有震颤
传导
局限
沿血流方向传导较远而广
5、心脏杂音
收缩期杂音
舒张期杂音
二尖瓣区
①功能性：柔和、吹风样、局限短时，运动、贫血、妊娠等
②相对性：左心增大引起二尖瓣相对性关闭不全，冠心病
③器质性：粗糙吹风样、占全收缩期并向左腋下传导，风湿性二尖瓣关闭不全
①器质性：心尖S1亢进，局限于心尖舒张中晚期，低调隆隆样递增型伴震颤，风湿性二尖瓣狭窄
②相对性：Austin-Flint杂音，较重主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣区
①器质性：喷射性，响亮而粗糙向颈部传导，常伴震颤且A2↓，主动脉瓣狭窄
②相对性：柔和，常A2亢进，见于升主动脉扩张如高血压等
舒张早期开始递减型柔和叹气样，常向胸骨左缘及心尖传导，风湿性或先天性主动脉瓣关闭不全、马方综合征等
肺动脉瓣区
①生理性：柔和吹风样、时限较短，青少年和儿童中多见
②相对性：类似生理性，P2亢进，二尖瓣狭窄、先心病房间隔缺损等
③器质性：喷射性、粗糙伴震颤且P2↓，肺动脉瓣狭窄
器质性病变极少，多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全，Graham-Steell杂音，常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压
三尖瓣区
①相对性：柔和吹风样、吸气时↑，右心扩大导致三尖瓣相对性关闭不全
②器质性：极少见，类似器质性二尖瓣关闭不全，可伴颈静脉和肝脏收缩期搏动
少见，局限于胸骨左缘第4、5肋间，低调隆隆样，见于三尖瓣狭窄
6、摩擦音比较
比较点
胸膜摩擦音
心包摩擦音
性质
粗糙、高音调、搔抓样、耳边摩擦样
听诊部位
前下侧胸壁最常见
心前区胸壁
时相
与呼吸一致
与心搏一致
临床意义
胸膜炎
心包炎
检查
屏气时仍有心包摩擦音但胸膜摩擦感消失
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