作者：王晨琛方跃华
作者单位：上海交通大医院心脏内科心超室
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二尖瓣反流是最常见的心脏疾病之一，反流程度的分级也是诊断的难点之一。不同的反流分级结合患者的临床情况，直接影响治疗策略的选择和患者的预后。首先，如图1所示根据Carpentier分类可以将二尖瓣反流分成以下几种类型：图1二尖瓣反流的分类
而按照发病原因又可以将二尖瓣反流分为原发性（结构性）及继发性（功能性）两大类。对于继发性二尖瓣反流的临床干预目前仍未完全达成一致，年美国心脏学会指南指出EROA≥0.4cm2，返流量≥60ml时将二尖瓣反流评估为重度，可能需要手术干预。那么，二尖瓣反流究竟是如何分级的呢？
超声心动图上对二尖瓣反流进行评估分级有多种方式，包括定性评估、半定量评估，以及定量评估。定性评估及半定量评估在临床工作当中使用最多，包括观察左心房、左心室的大小，彩色多普勒描记二尖瓣反流的面积，频谱多普勒检测舒张期经二尖瓣口前向血流的速度、肺静脉血流的方向，连续多普勒检测二尖瓣反流束的频谱等等。但是，这些方法的准确性都有欠缺。
图2康达效应下的二尖瓣彩色多普勒反流图像如图2所示，由于患者后叶P2脱垂，反流束明显偏心、沿房间隔走行，在Coanda效应（康达效应--又叫附壁效应，是指流体流过凸出的表面时，有向表面吸附的趋势）的作用下，返流束明显变细变窄，给人的印象是反流量并不很大。但是，用PISA法定量结果显示二尖瓣有效返流口面积是0.76cm2，反流量ml，明显达到重度二尖瓣反流标准。此外左心房、左心室内径均已显著增大。在与外科医生讨论后，对患者进行了二尖瓣成形手术。术中探查可以看到二尖瓣后叶脱垂，打水实验显示二尖瓣重度反流。目前，患者已成功完成二尖瓣成形手术，术后复查超声心动图显示二尖瓣功能良好，心脏大小恢复正常。
图3PISA法示意图Va是尼奎斯特极限下限；radius（r）是反流口半径。图4PISA法描记二尖瓣反流时半球形表面积和流率图5连续多普勒测量二尖瓣的最大反流速度和速度-时间积分(VTI)从以上实例可以看到PISA法能精准评估二尖瓣反流的程度，那么什么是PISA法？如何用PISA法对二尖瓣反流进行分级？使用这种方法应该注意哪些事项呢？
PISA是英文Proximalisovelocitysurfacearea的缩写，中文叫做近端等速表面积，原理是利用血流通过反流口时会形成流速递增但表面积递减的中心性近半球形，如图3所示。手动调节使血流速度的尼奎斯特极限在30-40cm/s（图3中Va的数值）之间，可用半球形的表面积（2πr2）和混叠速度（Va）计算通过反流口的流率（ml/s）：反流流率=2πr2×Va（见图4）。假设近端等速表面最大半径发生在最大反流率和最大反流速度的同时，最大有效反流口面积计算为：EROA=（6.28r2×Va）/PkVreg。其中PkVreg指连续多普勒测量的二尖瓣最大反流速度。反流容积可用有效反流口面积乘以反流束的速度-时间积分计算（图5）。当EROA0.2cm2、Rvol30ml时二尖瓣反流为轻度；当0.2cm2≤EROA0.4cm2、30ml≤Rvol60ml时二尖瓣反流为中度；当EROA≥0.4cm2、Rvol≥60ml时二尖瓣反流为重度。根据0.2cm2≤EROA0.3cm2、30ml≤Rvol45ml和0.3cm2≤EROA≤0.4cm2、45ml≤Rvol≤59ml又可将中度二尖瓣反流细分为轻中度二尖瓣反流及中重度二尖瓣反流。
金无足赤，再好的方法都会有一些瑕疵。PISA法也有一些缺点：首先，当二尖瓣反流严重偏心时，频谱多普勒勾画反流VTI时，会造成低估，从而低估二尖瓣反流量。其次，继发性二尖瓣反流时，EROA呈现半椭圆形而非半球形，在描记EROA时会低估其数值，如图6所示。最后，PISA法计算应用的是瞬时最大流率，由此计算出的有效反流口面积是最大有效反流口面积，可能比其它方法计算出的有效反流口面积略大。
图6A：半球形的原发性反流B：半椭圆形的继发性反流预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇